Posebne populacije bolesnika: Udružena ishemijska bolest srca i secerna bolest

Milan Nedeljkovic, Zlatko Mehmedbegovic,Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Preuzmite pdf

Posebne populacije bolesnika: Udružena ishemijska bolest srca i šecerna bolest

Milan Nedeljkovic, Zlatko Mehmedbegovic,Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Klinicka perspektiva


Proporcionalni udeo pacijenata sa šecernom bolešcu (DM) se povecava kod pacijentima sa koronarnom bolešcu, kao i broj procedura na koronarnim arterijama1. Specificni problemi koji su udruženi sa revaskularizacijom ovih pacijenata su pre svega reintervencije zbog restenoza i okluzija arterija, a i sam višegodišnji mortalitet je veci u odnosu na opštu populaciju2. Medikamentna terapija pacijenata sa DM i kardiovaskularni rizik.


Bolesnici sa šecernom bolešcu (DM) su pod povecanim kardiovaskularnim rizikom za neželjene dogadaje koji je srazmeran riziku za sekundarne dogadaje kod osoba koji nemaju DM, a vec su leceni pacijenti sa istorijom KV dogadaja3. Kao takvima optimalna medikamentna terapija treba da obuhvata ne samo dobru regulaciju šecera u krvi vec i krvnog pritiska, nivoa lipida, kao i optimalnu antitrombocitnu terapiju. Intenzitet terapije delom treba individualizovati prema klinickom riziku pacijenta, procenjenom upotrebom nekog od kalkulatora rizika (Framingham risk score (http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof), UKPDS risk engine(http://www. dtu.ox.ac.uk/riskengine/)). Ukoliko izmene životnog stila ne dovedu do redukcije pritiska ispod 140/80 mmHg (ili ispod 130/80 mmHg ukoliko postoje oštecenja ciljnih organa - bubrega, oka ili CNS-a), savetuje se primena medikamentne terapije. Kao terapija prvog izbora preporucuje se jednodnevna doza ACE inhibitori (ARB u slucaju intolerancije), dok se kao druga terapija preporucuju blokatori kalcijumskih kanala (CCB) i/ili diuretik. Nakon neuspeha ove terapije, dodatnu regulaciju krvnog protoska ostvariti sa alfa-, beta-blokerom ili K-štedecim diuretikom.


Procena lipidnog statusa bi trebalo da ukljuci i parametre metabolickog rizika i obim struka. Ukoliko izmene životnog stila i dijetetske navike ne daju pozitivne efekte potrebno je primeniti terapiju lekovima, pre svega statinima. S obzirom na to da ne postoji siguran dovoljno „nizak“ nivo lipida koji bi sprecio aterosklertske procese, ciljne vrednosti kojima bi trebalo težiti nisu jasno definisane i razlikuju se od preporuka do preporuka, ali je sigurno da dozu statina treba maksimalno titrirati, ili sve dok vrednost ukupnog holesterola nije <4.0 mmol/L, odnosno 4 ili ezetimiba5. Prepisivanje fenofibrata se savetuje ukoliko je vrednost triglicerida izmedu 2,3-4,5 mmol/L uprkos terapiji statinima a rizik od KV neželjenih dogadaja je visok. Rutinska primena omega 3 masnih kiselina i preparata nikotinske kiseline nema svoju jasnu naucnu osnovu.


Antitrombocitna terapija (AT), aspirin i klopidogrel, s obzirom na povecan rizik bolesnika sa DM, ima posebno mesto u terapiji. Primena AT lekova u sekundarnoj prevenciji i nakon KV dogadaja je ista kao i za bolesnike bez DM i ne treba je posebno diskutovati. U slucaju primarne prevencije uzimajuci u obzir visoku verovatnocu neželjenog dogadaja kod DM, primena aspirina i/ili klopidogrela je diskutabilna i nema mnogo dokaza za i protiv. Trenutne preporuke ne savetuju rutinsku primenu aspirina, ali klinicka praksa govori da aspirin jednom dnevno za pacijente preko 50 godina može imati korist u prevenciji ishemijskih dogadaja, dok se za mlade od 50 savetuje primena samo u slucaju postojanja neprihvatljivo visokog rizika za KV dogadaje (metabolicki sindrom, pušenje, jaka nasledna osnova, hipertenzija). Zajednicka primena oba leka se ne savetuje u sklopu primarne prevencije.

Opravdanost revaskularizacionog pristupa kod pacijenata sa DM
Prednost revaskularizacione strategije u odnosu na samo optimalnu medikamentnu terapiju (OMT) kod pacijenata sa stabilnom anginom pectoris i DM potvrdena je u BARI 2D studiji gde je u celini pokazano nakon 5 godina pracenja da nije bilo razlike u smrtnosti, infarktu miokarda i šlogu izmedu OMT (12,2%) i grupe sa revaskularizacijom (PCI i CABG zajedno, 11,7%). Medutim, u PCI grani studije nije uocena prednost perkutanog pristupa u odnosu na samo OMT, dok je u hirurškoj grupi zabeleženo statisticki znacajno manje dogadaja u odnosu na pacijente lecene samo sa OMT (22,4% vs 31,5%).6 U populaciji akutnih koronarnih sindroma bez ST elevacije, generalna korist je vezana pre svega za ranu revaskularizaciju, s tim što je korist ipak bila nešto veca u grupi sa DM, što je i zakljucak studija FRICS-S i TACTICSTIMI 18.7,8 Kod STEMI pacijenata, vecina randomizovanih studija, kao i zakljucak meta-analize PCAT-2, je pokazao postojanje koristi od revaskularizacije u odnosu na tromboliticku terapiju, kako za pacijente sa, tako i za pacijente bez DM. Pacijenti sa DM su imali relativnu redukciju rizika od 51%, revaskularizacijom u odnosu na OMT9.

PCI ili CABG kao tip revaskularizacione terapije


Vecina randomizovanih studija su potvrdile prednost CABG u odnosu na PCI u pogledu ponovne revaskularizacije kod pacijenata sa DM. Povezanost restenoze i DM je jasna i signifikantna, dok u pogledu mortaliteta najcešce nema razlike u izboru terapijske revaskularizacione strategije10. AWESOME studija u trogodišnjem pracenju kod pacijenata sa visokim rizikom randomizovanih u 2 grupe nije pokazala razlike u preživljavanju. Isto tako ni CARDia studija u 1 godini pracenja nije našla razliku u ukupnom MACE-u (smrt, IM i šlog), izmedu PCI (13%) i CABG (10,5%), dok je u ponovnoj revaskularizaciji razlika bila evidentna u korist CABG (2% vs 11,8%; p<0.001)11. Takode, na drugoj strani, registri (New York registry) takode nisu pokazali jasnu razliku vec samo postojanje blagog trenda u pogledu smanjene smrtnosti i IM kod pacijenata lecenih hirurškim pristupom u odnosu na perkutani kod pacijenata sa DM12.

PCI: DES vs BMS


Slicno kao i u opštoj populaciji, DES imaju prednost u odnosu na BMS u pogledu redukcije ucestalosti ponovne revaskularizacije, kao što je velika meta-analiza na 3852 pacijenta sa DM pokazala (SES OR 0.29, PES OR 0.38)13. Neophodnost dvojne atniagregacione terapije u trajanju od minimum 6 meseci je takode istaknuta, jer u suprotnom mortalitet kod DES-a prevazilazi korist od njihove upotrebe. Razlike izmedu razlicitih tipova polimera i antiproliferativnih lekova izmedu DES-ova nisu uocene na velikom broju pacijenata. CABG: tip operacije Pacijenti sa DM najcešce zahtevaju veliki broj graftova s obzirom na ekstenzivnost promena na koronarnim arterijama. Upotreba arterijskog grafta ima prednost u odnosu na venske, ali dokaza da je bilateralna arterijska revaskularizacija superiornija u odnosu na unilateralnu nema dovoljno, izuzev opservacionih studija14. U jednoj nerandomizovanoj studiji bilateralna arterijska revaskularizacija nije imala bolje preživljavanje u odnosu na PCI, nakon 5 godina pracenja15. Iako je DM faktor rizika za nastanak medijastinitisa i komplikacija vezanih za upotrebu obe grudne arterije, jasnih dokaza za sad nema.

Dvojna antitrombocitna terapija (DAT)

Primena DAT kod pacijenata sa DM se ne razlikuje u odnosu na opštu populaciju i važe iste preporuke povodom dužine i doze davanja16,17,18.Iako su neke ranije studije pokazale interakciju kod pacijenata sa DM i GPIIb/ IIIa terapije sa smanjenim efektom, slicni nalazi nisu uoceni u slucaju da se primenjuje i preporucena doza tienopiridina16. Rutinska administracija GPIIb/IIIa periproceduralno nema svoje racionalno opravdanje u dokazima.

Konkomitantna metabolicka terapija


Upotreba metformina može kod pacijenata sa oštecenjem bubrežne funkcije dovesti do razvoja lakticne acidoze, te su postojece preporuke da se metformin kod bolesnika sa DM i/ili oštecenom bubrežnom funkcijom obustavi na dan primene i narednih 24-48 h nakon procedure. Za glitazone se vezuje nešto manja ucestalost restenoze ali i veca incidenca srcane slabosti. Upotreba insulina u toku PCI ili CABG nema posebne specificnosti. Primena glukoze, insulina i kalijuma (GIK) pokazala je prednost kod CABG-a sa manjom ucestalošcu komplikacija (AF, infekcija rane, oštecenje miokarda, dužina bolnickog ostanka)19-21. Iako uska kontrola nivoa šecera u krvi ima racionalnu osnovu, u NICE-SUGAR studiji zabeležena je veca ucestalost hipoglikemijskih epizoda, sa povecanjem mortaliteta na 90 dana22. (Tabela 1)


Literatura:


1. Ryden L., Standl E., Bartnik M., et al. Guidelines on diabetes, pre diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the Euro pean Society of Cardiology (ESC) and of the European Associati on for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J., 2007; 28: 88–136.
2. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interven tions for multivessel disease: a collaborative analysis of individu al patient data from ten randomised trials. Lancet 2009; 373: 1190–1197.
3. Haffner SM, Lehto S., Ronnemaa T., et al. Mortality from coro nary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339 (4): 229–234.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of cardiovascular events in patients at increased risk of developing cardiovascular disease or those with esta blished cardiovascular disease (TA94). London: NICE, 2006.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the treatment of primary (heterozygous familial and non-fa milial) hypercholesterolaemia (TA132). London: NICE, 2007.
6. Frye RL, August P., Brooks MM, et al. A randomized trial of the rapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503–2515.
7. Lagerqvist B., Husted S., Kontny F., Stahle E., Swahn E., Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coro nary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368:998–1004.
8. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unsta ble coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/ IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879–1887.
9. Timmer JR, Ottervanger JP, de Boer MJ, et al. Primary percutane ous coronary intervention compared with fibrinolysis for myo cardial infarction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med 2007; 167: 1353–1359.
10. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interven tions for multivessel disease: a collaborative analysis of individu al patient data from ten randomised trials. Lancet 2009; 373: 1190–1197.
11. Sedlis SP, Morrison DA, Lorin JD, et al. Percutaneous coronary in tervention versus coronary bypass graft surgery for diabetic pati ents with unstable angina and risk factors for adverse outcomes with bypass: outcome of diabetic patients in the AWESOME rando mized trial and registry. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1555–1566.
12. Hannan EL, Wu C., Walford G., et al. Drug-eluting stents vs. coro nary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med 2008; 358: 331–341.
13. Stettler C., Allemann S., Wandel S., et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ 2008; 337:a1331. ESC/EACTS Gui delines 2551
14. Taggart DP, D’Amico R., Altman DG. Effect of arterial revasculari sation on survival: a systematic review of studies comparing bi lateral and single internal mammary arteries. Lancet 2001; 358: 870–875.
15. Locker C., Mohr R., Lev-Ran O., et al. Comparison of bilateral thoracic artery grafting with percutaneous coronary interventi ons in diabetic patients. Ann Thorac Surg 2004; 78: 471–475.
16. Giugliano RP, White JA, Bode C., et al. Early versus delayed, pro visional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2176–2190.
17. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myo cardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569–578.
18. Ellis SG, Tendera M., de Belder M A, et al. Facilitated PCI in pati ents with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205–2217.
19. Mellbin LG, Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. The impact of glucose lowering treatment on long-term prognosis in patients with type 2 diabetes and myocardial infarction: a report from the DIGAMI 2 trial. Eur Heart J., 2008; 29: 166–176.
20. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia: Intensi ve Insulin Infusion in Infarction (HI-5) study: a randomized con trolled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction. Diabetes Care 2006; 29: 765–770.
21. Mehta SR, Yusuf S., Diaz R., et al. Effect of glucose-insulin-pota ssium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 437–446.
22. Finfer S., Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283–1297.
23. Timmer JR, Ottervanger JP, de Boer MJ, et al. Primary percutane ous coronary intervention compared with fibrinolysis for myo cardial infarction in diabetes mellitus: results from the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis-2 trial. Arch Intern Med 2007; 167: 1353–1359.
24. Frye RL, August P., Brooks MM, et al. A randomized trial of the rapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503–2515.
25. Stettler C., Allemann S., Wandel S., et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network meta-analysis. BMJ 2008; 337:a1331. ESC/EACTS Gui delines 2551.
26. Locker C., Mohr R., Lev-Ran O., Uretzky G., Frimerman A., Sha ham Y., Shapira I.
27. Comparison of bilateral thoracic artery grafting with percutane ous coronary interventions in diabetic patients. Ann Thorac Surg 2004; 78: 471–475.





Error: Data file visitors.dat is NOT writable! Please CHMOD it to 666!