Posebne populacije bolesnika: Udružena ishemijska bolest srca i hronicna bubrežna insuficijencija

Milan Nedeljkovic, Zlatko Mehmedbegovic,Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Preuzmite pdf

Posebne populacije bolesnika: Udružena ishemijska bolest srca i hronicna bubrežna insuficijencija


Udruženost izmedu hronicne bubrežne insufici jencije (HBI) i kardiovaskularnog mortaliteta je poznata i dokazana, i kao takva postoji dvosmerno. Naime, kardiovaskularni uzroci smrtnosti su cešci kod pacijenata sa HBI u odnosu na opštu populaciju, kao što je i prognoza pacijenata sa dijagnostifikovanim oboljenjem kardiovaskularnog sistema i HBI znatno lošija u odnosu na bolesnike bez ovog pridruženog morbiditeta. Otuda miokardna revaskularizacija predstavlja jedan od bitnih aspekata lecenja pacijenata sa oštecenom renalnom funkcijom. Nažalost, i sama revaskularizaciona procedura, bilo da je to perkutanim pristupom sa upotrebom potencijalno nefrotoksicnog kontrastnog sredstva, ili da je to hirurškim pristupom i povezanim periproceduralnim hemodinamskim perturbacijama, može doprineti pogoršanju postojece ili uzrokovati novonastalo ireverzibilno oštecenje bubrega. Stoga je neophodno, pre svega, identifikovati pacijente koji zahtevaju revaskularizaciju, a koji imaju bilo kakvo oštecenje bubrežne funkcije.

Definicija HBI


Za definisanje HBI neophodno je odrediti glomerularnu filtraciju (GFR), jer sama serumska vrednost kreatinina može se koristiti samo za grubu procenu bubrežnog stanja s obzirom na to da je sama vrednost zavisna od niza faktora kao sto su telesna masa, godine, pol, udeo mišicne mase, unos hranljivih materija, itd. Najcešce korišcena formula za izracunavanje GFR je Cockroft-Gault metod (http://www.clinicalculator.com/english/nephrology/cockroft/cc.htm), a normalne vrednosti su za mladog muškarca su približno 100–130 mL/min/1.73 m2, a za mladu ženu 90–120 mL/min/1.73 m2. Sama HBI se klasifikuje u 5 grupa u zavisnosti od težine bolesti i redukcije GFR, a kao znacajno sniženje, sa prognosticke tacke gledišta, uzima se umereno sniženje sa GFR manjom od 60 mL/min/1.73 m2. Pored pracenja serumskog kreatinina, može se koristiti i novi senzitivniji marker bubrežne funkcije Cistatin C, za kojeg je utvrdeno da ima raniji porast u slucaju oštecenja kao i da je nešto specificiniji kod pacijenata sa više od 75 godina starosti.



Medikamentna terapija ishemijske bolesti srca sistema kod pacijenata sa HBI


Pravilna regulacija krvnog pritiska (KP) redukuje smrtnost kako od samog ishemijskog kardiovaskularnog oboljenja tako i usled napredovanja bubrežne bolesti. Postoji veliki broj klinickih vodica koji su definisali optimalni terapijski opseg vrednosti KP koji treba postici prilikom propisivanja antihipertenzivnih lekova, ali izmedu njih ne postoji jasna saglasnost. Tri randomizovane studije (MDRD, REIN-2, AASK) ispitivale su efekat intenzivne regulacije KP kod bolesnika sa uobicajnom regulacijom KP kod pacijenata sa HBI, sa secernom bolešcu ili bez nje1-3

Na osnovu rezultata ovih studija došlo se do optimalnog opsega vrednosti za sistolni krvni pritisak kao i za donje granice za dijastolni krvni pritisak iznad i ispod kojih dolazi do povecanja rizika za nastanak neželjenih kardiovaskularnih dogadaja kao i do napretka HBI. Kod pacijenata sa HBI i hipertenzivnom bolešcu, cilj je zadržati SKP ispod 140 mmHg (120-130 mmHg), kao i dijastolni ispod 80 mmHg (Slika 1). Randomizovane studije i meta-analize koje su analizirale kardiovaskularne ishode kod pacijenata sa HBI/ proteinurijom koji su tretirani lekovima koji blokiraju renin-angiotenzin sistem, pokazale su redukciju i u KV mortalitetu i u progresiji HBI, kao i u redukciji proteinurije kako kod dijabeticne tako i kod nedijabeticne nefropatije, sa napomenom da je efekat bio mnogo veci kod pacijenata sa proteinurijom4,5. Prema postojecim dokazima preporucuje se terapija sa ACEI/ARB kod pacijenata bez dijabetesa i hipertenzije ukoliko je urinarna ekskrecija protein = 1 g/dan, a ukoliko je prisutna i hipertenzija onda je granica manja (0,5 g/dan). Važno je istaci da nema razlike u izboru ACEI kao i ARB, niti ARB imaju prednost u odnosu na ACEI ili da je opravdana kombinacija ACEI/ARB. S obzirom na ekonomske aspekte, preporucuje se prvo uvodenje ACEI, a tek onda kao zamena netolerantim pacijentima, prepisivanje terapije ARB. Povišeni nivoi lipida su u epidemiološkim studijama istaknuti kao jedan od faktora koji predisponira nastanak HBI, a na eksperimentalnim modelima je dokazano štetno dejstvo visokih nivoa triglicerida i LDL holesterola na mezangijalne celije dovodeci do njihove proliferacije kao i generalizovanog aterosklerotskog oštecenja koje ne zaobilazi ni renalne sudove6-8 S obzirom na to da HBI nije prepoznata kao poseban kardiovaskularni faktor rizika, preporuke za primarnu primenu statinske terapije kod pacijenata sa HBI se ne razlikuju u odnosu na opštu populaciju, dok je u sekundarnoj prevenciji kod pacijenata sa HBI i prethodnim KV dogadajem, njihova primena obavezna bez obzira na nivo lipida u krvi. Sama primena statina nema negativnih efekata na glomerulanu filtraciju i bubrežnu funkciju. Dislipidemija kod HBI ima svoje specificnosti koje zavise pre svega od tipa bubrežnog oboljenja i stadijuma bolesti (dijabicna nefropatija, dijaliza, terminalna HBI), te su najcesce isprva povišene vrednosti triglicerida, dok LDL holesterol iako ne postiže visoke vrednosti, menja odnos svojih frakcija i postoje mnogo aterogeniji, dovodeci do ubrzane ateroskleroze. U celini, kod bolesnika sa HBI i IBS potrebno je voditi racuna o farmakokinetici i upotrebljavati lekove koji nemaju eliminaciju preko bubrega, odnosno prilagoditi dozu lekova koji imaju eliminaciju preko bubrega (npr. atenolol, sotalol, ACE inhibitori). Potrebno je na osnovu klirensa kreatinina podesiti dozu, ili ih zameniti lekovima koji se predominantno izlucuju preko jetre (propranolol, metoprolol, nebivolol, karvedilol, fosinopril, itd.). Rosuvastatin je kontraindikovan ako je klirens kreatinina <30ml/min. Simvastatin i atorvstatin su klinicki ispitani u HBI, doza oba leka je maksimalno 10mg/dan ako je klirens kreatinina<30ml/min. Izbor revaskularizacione strategije u zavisnosti od stadijuma HBI Kod bolesnika sa blagim (60=GFR=90mL/min/1.73m2) do umerenim sniženjem GFR (30=GFR=60mL/min/ 1.73m2) postoji dosta konzistentnih dokaza da je hirurška revaskularizacija bolji terapijski izbor u odnosu na PCI, pogotovo kod bolesnika kod kojih je dijabetes melitus uzrocnik HBI, sa predlogom za „off-pump“ tipom hirurške intervencije. Kod bolesnika sa izraženom (15=GFR=30 mL/min/1.73m2) i terminalnom fazom bolesti (GFR =15 mL/min/1.73m2) nema tako jasnih dokaza u korist hirurškog pristupa. Hirurgija kod ovih bolesnika donosi bolje dugorocne rezultate ali više intrahospitalnih dogadaja i komplikacija, dok suprotno važi za PCI u odnosu na CABG (Tabela 1). Sam izbor stentova za PCI, DES vs. BMS, nije jasno u korist DES-a, pošto u prilog DES-a govori samo reda pojava rekurentne ishemije, dok na drugoj strani imamo dokazano veci rizik od rane i kasne tromboze sa odnosom rizika izmedu 3,1 i 6,5.

Kontrastom indukovana nefropatija

Kontrastom indukovana nefropatija (CIN) predstavlja treci najcešci uzrok jatrogeno izazvanih akutnih bubrežnih insuficijencija u bolnickim uslovima, posle hirurgije i hipotenzije. Definiše se kao postproceduralno povecanje serumskog kreatinina (sCr) od 25% ili apsolutno gledano više od 0.5 mmol/L, u odnosu na preproceduralnu vrednost, u prvih 5 dana od procedure. Iako je oštecenje najcešce reverzibilno i GFR se vraca na prvobitnu vrednost u toku 2 nedelje, može doci i do trajnog oštecenja. S obzirom na to da nema apsolutno efikasnog postupka kojim se ova komplikacija može izbeci, preporucuje se pre svega prepoznavanje bolesnika sa povišenim rizikom od ove komplikacije (preegzistirajuca blaga bubrežna insuficijencija, dijabetes melitus, starost, niska EF, dehidratacija, upotreba nefotoksicnih lekova, hipotenzija, srcana insuficijencija itd), a zatim i primena preventivnih mera koje treba prilagoditi riziku i stanju bolesnika (Tabela 2). Najvažnija i najefikasnija mera je svakako limitacija kolicine kontrasta tako da odnos kolicine i GFR ne bude veci od 3,7 ili da maksimalna doza ne bude veca od 4ml/kg11.

Konkomitantna terapija lekovima prilikom izlaganja kontrastnom sredstvu


Uticaj konkomitantne terapije na bubrežnu funkciju je poznat, medutim jasnih dokaza o štetnosti ili koristi primene lekova tokom izlaganja kontrastnom mediju nema, i vecina podataka i stavova dolazi iz manjih nerandomizovanih studija, klinickih prezentacija slucajeva ili iz ekspertskog klinickog iskustva. Medutim, s obzirom na njihovu potencijalnu štetnost/korist kao i ucestalost primene potrebno je skrenuti pažnju na njihove efekte (Tabela 3).





Literatura:


1. Klahr S., Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330 (13): 877–884.
2. Ruggenenti P., Perna A., Loriga G., et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lan cet 2005; 365 (9463): 939–946.
3. Wright JT, Jr., Bakris G, Greene T., et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288 (19): 2421–2431.
4. Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., et al. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Annf Intern Med 2008; 148 (1): 30–48.
5. Anon. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. The GISEN Gro up (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lan cet 1997; 349 (9069): 1857–1863.
6. Oda H., Keane WF. Recent advances in statins and the kidney. Kidney International – Supplement. 1999; 71: S2–5, 1999 Jul.: S2–S5.
7. Oda H., Keane WF. Lipids in progression of renal disease. Kidney International – Supplement. 1997; 62: S36–8, 1997 Nov.: S36– S38.
8. O’Donnell MP, Kasiske BL, Kim Y., et al. Lovastatin inhibits proli feration of rat mesangial cells. J Clin Invest 1993; 91: 83–87.
9. Poldermans D., Bax JJ, Boersma E., et al. Guidelines for preope rative cardiac risk assessment and perioperative cardiac mana gement in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Manage ment in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardio logy (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesi ology (ESA). Eur Heart J., 2009; 30: 2769–2812.
10. Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, Schneider JP, Topol EJ, Lauer MS. Propensity analysis of long-term survival after surgical or percu taneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features. Circulation 2004; 109: 2290–2295.
11. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Comparative survival of dialysis patients in the United States after coronary angioplasty, coronary artery stenting, and coronary artery bypass surgery and impact of diabetes. Circulation 2002;106:2207–2211.
12.Szczech LA, Reddan DN, Owen WF, et al. Differential survivl after coronary revascularization procedures among patients with renal insufficiency. Kidney Int 2001; 60: 292–299.
13.Sajja LR, Mannam G., Chakravarthi RM, et al. Coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative non-dialysis dependent renal insufficiency: a randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 378–388.
14.Laskey WK, Jenkins C., Selzer F., et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584–590.
15.Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, et al. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008;300:1038–1046.
16.Briguori C., Airoldi F., D’Andrea D., et al. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation
17.Marenzi G., Assanelli E., Marana I., et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med 2006; 354: 2773–2782.
18.Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrastinduced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2328–2334.
19. Laskey WK, Jenkins C., Selzer F., et al. Volume-to-creatinine cle arance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for predic tion of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584–590.
20. Aspelin P., Aubry P., Fransson SG, Strasser R., Willenbrock R., Berg KJ. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing an giography. N Engl J Med 2003; 348: 491–499.
21. Jo SH, Youn TJ, Koo BK, et al. Renal toxicity evaluation and com parison between visipaque (iodixanol) and hexabrix (ioxaglate) in patients with renal insufficiency undergoing coronary angio graphy: the RECOVER study: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924–930.
22. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S., et al. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double blind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2007;115: 3189–3196.
23. Marenzi G, Marana I, Lauri G, et alL. The prevention of radiocon trast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003; 349: 1333–1340.
24. Marenzi G., Lauri G., Campodonico J., et al. Comparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast-induced nep hropathy in high-risk patients. Am J Med 2006; 119: 155–162.
25. Vogt B., Ferrari P., Schönholzer C., et al. Prophylactic hemodial ysis after radiocontrast media in patients with renal insufficiency is potentially harmful. Am J Med 2001; 111: 692–698.




Error: Data file visitors.dat is NOT writable! Please CHMOD it to 666!