Lekovi koji se koriste u akutnom koronarnom sindromu

Branka Terzic, Jelena Stepanovic

Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Preuzmite pdf

Lekovi koji se koriste u akutnom koronarnom sindromu

Branka Terzic, Jelena Stepanovic

Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

1. Aspirin
Pri sumnji na AIM, bolesniku treba odmah dati aspirin u dozi od 150-300 mg da sažvace, po mogucstvu oblik koji nije gastrorezistentan. Nakon toga, aspirin u dozi od 100mg na dan treba nastaviti kao dugotrajnu terapiju, izuzev u slucaju jasnih kontraindikacija (alergija na aspirin, gastricno krvarenje posle upotrebe aspirina). Aspirin je indikovan u svim klinickim prezentacijama ishemijske bolesti srca, kao i u nemoj ishemiji (Tabela 1). je brže i pouzdaniji je. Doze: 60 mg je doza opterecenja, a zatim 10 mg/dan. Zbog rizika od krvarenja treba izbegavati primenu kod starijih od 75 godina, zatim kada postoji visok rizik od krvarenja (ulkus, oralni antikoagulansi, fibrinolitici, hronicna primena NAIL). Kod osoba lakših od 60 kg doza održavanja je 5 mg/dan.

2.4. Tikagrelor
Tikagrelor je nukleozidni analog, antagonist ADP receptora na trombocitima kao i tienopiridini. Tikagrelor predstavlja aktivnu formu leka (nije potrebna njegova metabolicka transformacija u jetri) i zato ispoljava brži antitrombocitni efekat koji je reverzibilan. Trombocite koje je inhibirao postaju aktivni posle nekoliko dana, za razliku od tienopiridina gde su ti trombociti iskljuceni iz funkcije u toku njihovog životnog veka, tj potrebno je stvaranje novih trombocita. Doza opterecenja je 180 mg, a na dalje 2x90 mg/dan. 2. Derivati tienopiridina

2.1. Klopidogrel
Klopidogrel je antitrombocitni lek koji se u jetri metaboliše u aktivni oblik. Zbog toga se kod bolesnika u pPCI primenjuje doza opterecenja od 600 mg da bi se brže dostigla visoka koncentracija leka. Treba nastaviti dnevnu dozu klopidogrela od 75 mg/dan (Tabela 1). Rezistencija na klopidogrel je posledica smanjene kolicine enzima CYP 2C19 u jetri odgovornih za metabolicku konverziju klopidogrela u aktivnu formu leka. Ustanovljeni su laboratorijski testovi za ispitivanje genski uslovljene rezistencije na klopidogrel koja se javlja kod 2-14% ljudi. Kod bolesnika sa STEMI lecenih fibrinolitickom terapijom, pored aspirina, potrebno je dati i klopidogrel u dozi opterecenja od 300 mg, a za starije od 75 godina, zbog rizika od krvarenja dozu od 75 mg. Klopidogrel se dalje primenjuje paralelno sa aspirinom u dozi od 75 mg/dan, najkrace 12 meseci.

2.2. Tiklopidin

Tiklopidin je prvi antitrombocitni lek, derivat tienopiridina. Zamenjen je klopidogrelom zbog toga što cešce od klopidogrela izaziva neželjene reakcije kao što su leukopenija, neutropenija i trombocitopenija. Vecina bolesnika koja ispoljava rezistenciju na klopidogrel ima dobar antitrombocitini efekat na tiklopidin. Dnevna doza tiklopidina je 2x250 mg. U toku prva 3 meseca terapije tiklopidinom potrebna je kontrola krvne slike zbog rizika od leukopenije i/ili neutropenije. Poremecaji u krvnoj slici su reverzibilni i posle prekida terapije tiklopidinom dolazi do oporavka. Dužina terapije je kao i za klopidogrel.

2.3. Prasugrel


Za razliku od ostalih derivata tienopiridina, prasugrel izaziva brži, stabilniji i izraženiji antitrombocitni efekat. U poredenju sa klopidogrelom, efekat prasugrela nasta3.
Antagonisti glikoproteinskih IIb/ IIIa receptora
Izgleda da je efikasnost i bezbednost antagonista GP IIb/ IIIa najveca kada se primenjuju tokom PCI.

3.1. Abciximab
Abciximab je ukršteno mišje/humano monoklonsko antitelo, koje se vezuje za glikoprotenski IIb/IIIa receptor na trombocitima i veoma mocno inhibiše agregaciju trombocita. Abciximab se primenjuje sa aspirinom i heparinom. Doze: pre pocetka PCI, IV bolus 0,25 mg za 10-60 minuta, a zatim kontinuirana IV infuzija u dozi od 0.125 µg/kg/min (max. 10 µg/min) u toku 12 h (Tabela 1).

3.2. Tirofiban

Tirofiban treba primenjivati samo kod bolesnika sa IBS i visokim rizikom pri PCI, posebno kod bolesnika sa NSTEMI (Tabela 1). Tirofiban se daje u toku 30 min u dozi od 0,4 µg/kg/min, a zatim 0,1 µg/kg/min 12-24h.

4. Antikoagulantni lekovi
4.1. Heparin

Antikoagulantni lekovi se primenjuju kod svih bolesnika sa AKS (STEMI, NSTEMI, NAP) istovremeno sa antitrombocitnim lekovima. Nefrakcionisani heparin (UFH) se daje intravenski u bolusu u dozi od 60 j/kg (bolus od 5000 ij za bolesnike >65kg; iv bolus od 4000 ij za bolesnika <65 kg), i infuzija 12 j/kg, maksimalno do 1000 j/h uz kontrolu aPTT, koje treba da bude 50-70s (ili ACT 250–350s, a zajedno sa antagonistima GP IIb/IIIa 200– 250s). Nastaviti infuziju heparina do dolaska u salu (uz kontrolu aPTT-a). Kod bolesnika sa AIM i pPCI ne treba rutinski nastavljati heparin, osim kod bolesnika sa aneurzmom leve komore sa tromba, ili bez njega, kod AF, produžene vezanosti za postelju, odloženog uklanjanja uvodnika ili prethodno prisutnih indikacija za oralnu antikoagulantnu terapiju. Ne treba menjati nefrakcionisani heparin sa frakcionisanim i obrnuto zbog rizika od hemoragijskih komplikacija. U slucaju krvarenja ili predoziranja heparina, antidot je protamin sulfat (1 mg protamina neutrališe 80-100 ij heparina, ili prema vrednosti aPTT ili ACT). Protamin sulfat se daje sporo intravenski 5 mg u minuti, do maksimalne doze od 50 mg.

4.2. Nisko molekulski heparini (LMWH)

Enoksaparin se daje u dozi 1 mg/kg s.c. na 12 h za prevenciju ishemijskih komplikacija u NAP i NSTEMI. Terapija enoksaparinom može da se zapocne i.v. bolusom u dozi od 0,3 mg/kg u STEMI, a zatim potkožno. Za bolesnike sa bubrežnom insuficijencijom i za starije od 75 godina doza enoksaparina je 0,75 mg/kg s.c., bez i.v. bolusa. Antidot za LMWH je protamin sulfat: 1 mg protamina neutrališe 100 ij LMWH. Daje se i.v. intermitentno brzinom od 5 mg u minuti, ili u sporoj infuziju do maksimalne doze od 25 do 50 mg.

Dalteparin: doza 120 J/kg na 12 h Nadroparin: doza 86J/kg na 12 h

4.3. Bivalirudin
Bivalirudin je sintetski polipetid, analog hirudina (prirodni antikoagulans izolovan iz pijavica), direktni inhibitor trombina. Ima brz i pouzdan antikoagulantni efekat, brzo se eliminiše iz organizma. Bezbedan je i kod bolesnika koji na heparin dobiju HIT tip II. Kod bolesnika sa planiranom PCI procedurom daje se i.v. kao bolus u dozi od 0,1 mg/kg, a zatim u infuziji 1,25 mg/kg/hr. Nema antidota.

4.4. Fondaparin

Fondaparin je sintetski pentsaharid, aktivni centar heparina koji inhibiše faktor Xa posredstvom antitrombina. Ne deluje direktno na trombin. Primenjuje se s.c. u dozi od 2,5 mg/dan, do PCI procedure. Nema antidota.

5. Oralna antikoagulantna trerapija Oralna antikoagulantna terapija kod bolesnika sa dvojnom antitrombocitnom terapijom se preporucuje samo ako postoji paroksizmalna ili permanentna atrijalna fibrilacija (CHADS2 skor = 2), tromb u levoj komori, kod prethodne embolije pluca i/ili tromboze dubokih vena, kod bolesnika sa veštackim srcanim zaliscima. Potreban je oprez kod bolesnika sa dvojnom antitrombocitnom terapijom i indikacijama za produženu oralnu antikoagulantnu terapiju (treba izbegavati implantaciju DES-ova). Kod trojne terapije doza aspirina treba da bude niža od 100 mg, a INR maksimalno 2-2,5. Treba sugerisati što je moguce kracu trojnu terapiju, uz cešcu kontrolu INR-a.

6. Fibrinoliticki lekovi

Tromboliticki lekovi se koriste radi rastvaranja okluzivnog tromba u infarktnoj arteriji kod bolesnika sa STEMI. Efikasnost tromboliticke terapije zavisi od starosti tromba, tako da je period od pocetka infarktnog bola do primene leka od bitnog uticaja na uspešnost reperfuzije. Smatra se da su fibrin specificni trombolitici (alteplaza i tenekteplaza) efikasniji. Posle fibrinolitika se daje infuzija heparina (1000 j/h, tako da aPTT bude 50-70s).

6.1. Streptokinaza

Doziranje: 1,5 MegaJ u i.v. infuziji za 30-60 min. Pri bržem davanju je moguca hipotenzija koja je najcešce prolazna. Retko je potrebno prekinuti infuziju i nastaviti je odmah po uspostavljanju hemodinamske stabilnosti. S obzirom na to da je streptokinaza bakterijskog porekla, moguce su febrilne i alergijske reakcije na lek. Zbog imunogenih svojstava od 5 dana do 12 meseci od primene leka, streptokinaza ne sme ponovo da se da istom bolesniku.

6.2. Alteplaza

Alteplaza je tkivni aktivator plazminogena. Doziranje: i.v. bolus u dozi od 15 mg, a zatim i.v. infuzija u dozi od 50 mg za 30min, a zatim 35 mg za sledecih 60 minuta (ubrzani protokol). Za bolesnike koji imaju telesnu masu <67 kg, u prvih 30 minuta infuzije, primenjuje se maksimalna doza od 0,75 mg/kg TM.

6.3. Tenekteplaza

Tenekteplaza je po mehanizmu dejstva i strukturno veoma slicna alteplazi, ima duži poluživot u plazmi i može da se primeni u obliku i.v. bolusa prehospitalno. Nije indikovana za lecenje bolesnika sa STEMI nakon 6h od pocetka simptoma. Doziranje: bolus od 0,5 mg/kg TM, maksimalno 50 mg i.v, za nekoliko sekundi. Kontraindikacije za fibrinoliticku terapiju su predstavljene u okviru akutnog koronarnog sindroma. Neželjene reakcije fibrinolitika: s obzirom na mehanizam dejstva fibrinolitika, najznacajnije su hemoragijske komplikacije (gastrointestinumske, intrakranijumske, perikardne i retroperitoneumske).

7. Terapija bola u ishemijskog bolesti srca


Za lecenje jakog bola u AIM i NAP daje se i.v. morfin u dozi od 2-4-6 mg, u intervalima od 10 do 15 minuta do maksimalne doze od 1 mg/kg za nekoliko sati. Za redukciju bola se još koristi terapija kiseonikom, primena beta blokatora i i.v. nitroglicerina (aplikacija spreja nitroglicerola). Korisno je imati nalokson (antagonist morfina u slucaju respiratorne depresije).

8. Primena kiseonika
Nije potrebna rutinska primena kiseonika u IBS, znacajna je za bolesnike sa edemom pluca i lošijom satriacijom kiseonika (SO2<90%). Primenjuje se u kolicini od 2 do 4l/min preko nazalnog katetera.

9. Beta blokatori

Primena ß-blokatora u AIM se zapocinje u akutnoj fazi, a zatim se nastavlja dugotrajna terapija, osim u slucaju postojanja kontraindikacija.

Statini

Svi bolesnici posle AIMtreba da dobiju dugotrajnu terapiju beta blokatorima ukoliko nema kontraindikacija (klasa preporuke I, nivo dokaza A). Neželjena dejstva ß-blokatora: srcana insuficijencija, bronhospazam, bradikardija, hipotenzija.

10. Nitroglicerol
Prva upotreba nitroglicerola je bila sublingvalna i utvrdeno je da deluje antianginozno, ne toliko zbog toga što dilatira sužene koronarne arterije, vec prevashodno zbog venodilatacije što dovodi do smanjenja venskog priliva u desno i levo srce, pa putem Laplaceovog zakona smanjuje zidni stres a samim tim i potrebu miokarda za kiseonikom, cime se uravnotežuju potrebe i snabdevanje miokarda kiseonikom. Nitroglicerol (pocetna doza 10µg/kg i.v.) uz hemodinamski monitoring treba primeniti kod bolesnika sa prisutnim anginoznim bolovima zbog perzistentne ili rekurentne ishemije, kod svih bolesnika sa AIM i srcanom insuficijencijom, kod izražene hipertenzije i velikih prednjih AIM. Intravenski nitroglicerol je od koristi kada je u AKS prisutan i koronarni vazospazam. Kontraindikacije: hipotenzija, AIM inferiorne lokalizacoije sa infarktom desne komore. Neželjene reakcije: glavobolja, hipotenzija, hipotenzija sa bradikardijom.

11. ACE inhibitrori ACE inhibitori su indikovani kod bolesnika sa STEMI koji imaju disfunkciju leve komore, hipertenziju ili dijabetes (klasa preporuke I, nivo dokaza A), kao i kod bolesnika sa NSTEMI i NAP sa dijabetesom, srcanom insuficijencijom, EF < 40% i hipertenzijom. Ukoliko nema kontraindikacija, terapiju treba zapoceti unutar 24 h, ili kod postizanja hemodinamske stabilnosti. Neželjene reakcije: hipotenzija, hiperkalijemija, porast kreatinina, kašalj, angioedem. Za bolesnike koji ne tolerišu ACE inhibitore, treba razmotriti primenu sartana (antagonista AT1 receptora).

13. Antagonist aldosterona
Treba razmotriti davanje eplerenona kod bolesnika posle AIM sa sistolnom disfunkcijom leve komore i simptomima srcane insuficijencije (EF<40%), ukoliko je bolesnik prethodno bio na terapiji ACE inhibitorima, ako je klirens kreatinmina > od 30 ml/min, a serumski K < od 5 mm/l.

14. Sekundarna prevencija

Lekove koji su propisani u bolnici treba nastaviti i dalje. Aspirin i ß-blokator doživotno, a ako bolesnik ima jasne kontraindikacije za aspirin, dati klopidogrel; ACE inhibitor ako je pridružen dijabetes, srcana insuficijencija i hipertenzija. Ukoliko bolesnik ne toleriše ACE inhibitore, treba dati jedan lek iz grupe sartana. Statin primeniti dugotrajno za rigoroznu kontrolu lipida. Ukoliko bolesnik ne toleriše statin dati fibrat i omega 3 masne kiseline. Moguca je istovremena primena statina i fibrata ukoliko su povišeni trigliceridi, uz veliku opreznost od miopatije. Obavezna je izmena nacina života, redukciona, hipokalorijska i hipolipemijska dijeta, aerobna fizicka aktivnost uz primenu lekova2.

15. Rizik od krvarenja tokom hirurških
intervencija Svi bolesnici koji su na dvojnoj antitrombocitnoj terapiji imaju povecan rizik od hemoragijskih komplikacija tokom hirurških intervencija. Kod velikih hiruških intervencija sa visokim hemoragijskim rizikom, kod bolesnika koji imaju indikacije za dvojnu antitrombocitnu terapiju, prekida se klopidogrel 5-7 dana, a tikagrelor 48-72h. Kod bolesnika sa visokokim rizikom za trombozu stenta (DE stent, skorašnja PCI) po prekidu klopidogrela treba dati i.v. tirofiban, a odmah posle hirurške intervencije zapoceti klopidogrel dozom opterecenja.



Literatura:


1. Wijns W, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J., 2010; 31 (20): 2501-55.
2. Van de Werf F, et al. Management of acute myocardial infarcti on in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardio logy. Eur Heart J., 2008; 29 (23): 2909-45.




Error: Data file visitors.dat is NOT writable! Please CHMOD it to 666!