Akutni koronarni sindrom
Miodrag Ostojic, Milika Ašanin, Zorana Vasiljevic Pokrajcic, Jovan Perunicic, Milan Nedeljkovic, Goran Stankovic, Siniša Stojkovic, Milan Dobric
Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Razlicite prezentacije akutnog koronarnog sindroma
(AKS) dele isti patofiziološki supstrat. Glavni simptom koji inicira dijagnozu je bol u grudima, ali se
klasifikacija bolesnika bazira na elektrokardiogramu
(EKG). U skladu sa tim, postoje dve kategorije bolesnika:
Bolesnici sa tipicnim akutnim bolom u grudima i perzistentnom (>20 minuta) elevacijom ST segmenta. Ovo
se naziva AKS sa ST elevacijom (STE-AKS). Vecina ovih
bolesnika ce na kraju da razvije infarkt miokarda sa ST
elevacijom (STEMI).
Bolesnici sa akutnim bolom u grudima ali bez perzistentne elevacije ST segmenta (NSTE-AKS). Oni imaju
depresiju ST segmenta ili inverziju T talasa, aplatirane T
talase, ili nemaju EKG promene pri prvoj prezentaciji.
STEMI je u Srbiji cešci nego NSTE-AKS. Bolesnici sa
STEMI imaju nešto veci hospitalni mortalitet nego oni sa
NSTE-AKS (7% prema 5%), ali posle 6 meseci vrednosti
mortaliteta kod oba stanja su veoma slicni (12% odnosno 13%).
AKS je manifestacija ateroskleroze kojoj obicno prethodi akutna tromboza, izazvana rupturom ili erozijom
aterosklerotskog plaka, sa pratecom vazokonstrikcijom
ili bez nje, uzrokujuci iznenadno i kriticno smanjenje u
krvnom protoku. U STEMI tromb je bogat fibrinom i
najcešce potpuno okluzivan, dok je u NSTE-AKS uglavnom trombocitni i delimicno ili intermitentno okluzivan.
Kako tromb raste, delovi tromba se otkidaju i može doci
do embolizacije koronarne mikrocirkulacije. Tako mogu
nastati male zone miokardne nekroze, što može imati za
posledicu porast kardijalnih troponina.
Na Grifikonu 1. prikazan je dijagnosticko-terapijski
algoritam za bolesnike koji se prikazuju kao definitivan
ili suspektan AKS.
1. Infarkt miokarda sa elevacijom ST
segmenta
Pri planiranju i sprovodenju revaskularizacije kod bolesnika sa STEMI postoji 5 strateških ciljeva:
1. Da se kod bolesnika sa STEMI odmah razmišlja o
mehanickoj reperfuziji, a u slucaju njene nemogucnosti
o prehospitalnoj trombolizi (u odsustvu kontraindikacija) (klasa preporuke I, nivo dokaza A).
2. Ordiniranje antitrombocitnih lekova u prehospitalnim uslovima odmah po postavljanju dijagnoze (ASA,
i lekovi iz grupe tienopiridina: klopidogrel ili tiklopidin,
kao i prasugrela ili tikagrelora kada budu registrovani u
Srbiji) (ASA – klasa preporuke I, nivo dokaza B; klopidogrel – klasa preporuke I, nivo dokaza C; prasugrel – klasa preporuke I, nivo dokaza B; tikagrelor – klasa preporuke I, nivo dokaza B).
3. Da se bolesnik transportuje do sale za kateterizaciju. Praksa da se bolesnik transportuje u urgentni prijem ili koronarne jedinice centara koji imaju salu za kateterizaciju je strucna greška (klasa preporuke III, nivo
dokaza A), osim u izuzetnim slucajevima (npr. potreba
za neodložnom terapijom koja se ne može pružiti u sali
za kateterizaciju). Nedopustivo je transportovati takvog
bolesnika i u ustanovu bez sale za kateterizaciju, jer se
pokazalo da i sekundarni transport dovodi do velikih zakašnjenja. Popunjavanje „Reperfuzione liste za STEMI”
(videti Grafikon 2.) usmerava ekipu da sa bolesnikom
ide centripetalno - ka sali, a ne centrifugalno - od sale za
kateterizaciju (klasa preporuke I, nivo dokaza C). Takode, reperfuziona lista omogucava pracenje preduzetih
mera za lecenje bolesnika, i to sukcesivno na svakoj etapi. Iz nje se može tacno rekonstruisati i ukupno ishemijsko vreme (od pocetka simptoma - do otvaranja za infarkt odgovorne arterije). Upravo ukupno ishemijsko
vreme ima veliki prognosticki znacaj.
4. Podrazumeva se da treba da postoji rezervna pripravna ekipa HMP koja ce zbrinjavati bolesnike na teritoriji sa koje je dežurna ekipa transportovala bolesnika
sa STEMI do sale za kateterizaciju, u periodu dok je ova
ekipa odsutna (klasa preporuke I, nivo dokaza C).
5. Napraviti nacionalni registar bolesnika sa akutnim
koronarnim sindromom (klasa preporuke I, nivo dolaza
C).
Reperfuzija je bitna kod bolesnika sa STEMI i ako se
uradi u toku prvog sata od nastanka simptoma, može
elektrokardiografski da „abortira” infarkt miokarda u
oko 25% slucajeva. Reperfuziona strategija odreduje se
zavisno od: trajanja simptoma do prvog medicinskog
kontakta (odnosno postavljanja dijagnoze na EKG-u; ne
ceka se nalaz biohumoralnih markera miokardne nekroze!), starosti bolesnika, velicine infarkta, telesne težine bolesnika, sklonosti ka hemoragicnim komplikacijama, kao i dostupnosti da se uradi pPCI u roku od 90 do
120 min. U prehospitalnim uslovima bitno je proceniti
koja je reperfuziona strategija primenljiva kod svakog
pojedinacnog bolesnika. Procena primenljive strategije
kod svakog pojedinacnog bolesnika se vrši prema Tabeli
4.1. Pošto za PCI u STEMI prakticno ne postoje apsolutne kontraindikacije, vrlo je važno odmah proceniti da li
bolesnik može da ima efikasnu pPCI unutar 90, odnosno
120 min. Ukoliko ne postoje uslovi za brzu i efikasnu pPCI, vrši se trijaža bolesnika za prehospitalnu trombolizu
(jer je dokazano da je prehospitalna tromboliza zbog
manjeg kašnjenja u odnosu na hospitalnu trombolizu
znatno efikasnija). Ukoliko postoje indikacije za prehospitalnu trombolizu prelazi se na listu za proveru kontraindikacija (Tabela 4.2).
Ukoliko ne postoje kontraindikacije, treba zapoceti
trombolizu unutar 30 min od postavljanja dijagnoze
STEMI (snimanje i tumacenje EKG-a) (klasa preporuke
IIa, nivo dokaza A). Transport bolesnika do automobila
treba da bude na kardiološkoj stolici ili nosilima (od trenutka postavljanja dijagnoze STEMI bolesnik ne treba
da napravi nijedan dodatni napor). U kolima HMP pacijent mora biti na nosilima sa podignutim uzglavljem. Svi
lekovi daju se iskljucivo intravenski, supkutano ili oralno; LEKOVE NE DAVATI INTRAMUSKULARNO! Bitno je
da se vodi protokol kako celokupne date terapije tako i
izabranog puta do sale za kateterizaciju (videti Grafikon
4.2).
Bolesnici sa manjim infarktom, stariji od 75 god i sa
povecanim rizikom od krvavljenja, a koji se prezentuju u
prva 2 h od pocetka simptoma, treba da budu podvrgnuti pPCI u roku od 120 min. Kod ove populacije dozvoljava se vece vreme kašnjenja (ne mora u toku 90 min
jer je kod starijih bolesnika rizik od trombolize veci, a
brzina nekroze miokarda je nešto sporija nego kod mladih). Veci rizik od hemoragijskih komplikacija pri trombolizi postoji kod bolesnika: u starijoj životnoj dobi, ženskog pola, niske telesne težine, sa bubrežnom
insuficijencijom, na terapiji sa više antitrombotika (duža
i istovremena upotreba ASA i OAK), visokim krvnim prtiskom na prijemu, sa cerebrovaskualrnim oštecenjima,
što bi trebalo razmotriti narocito ako se kao fibrinolitik
daje streptokinaza.
Ukoliko se na teritoriji gde se zbrinjava bolesnik nalazi sala za pPCI, lekar HMP mora uzeti u obzir ukupno
potrebno vreme do zapocinjanja intervencije (a ne samo vreme transporta do sale koja može da bude zauzeta drugom zapocetom intervencijom), jer vreme odlaganja reperfuzije ne znaci samo vreme u kome je bolesnik
transportovan do sale za kateterizaciju. Ovo vreme obuhvata zbirno vreme za pripremu bolesnika za transport
od trenutka uradenog EKG-a, transport do automobila
HMP, vremenske i saobracajne uslove, udaljenost kateterizacione jedinice, kao i vreme potrebno za prijem
ovih bolesnika i ulazak u salu (ili aktiviranje i pristizanje
pripravne ekipe za pPCI). Potrebno je da postoji kontakt
telefon sa kolegama u kateterizacionoj jedinici kako bi
se pripravna ekipa pozvala i dobila potvrda da je sala
slobodna i spremna. Ukoliko je moguce ispoštovati
predvideno vreme i uslove, lekar ordinira svu terapiju za
STEMI osim trombolitika.
Ako je transport do sale za kateterizaciju nemoguc u
ukupnom vremenu od 90 do 120 min (vreme proteklo od
prvog EKG-a u prehospitalnim uslovima do otvaranja koronarne arterije) lekar HMP je dužan da ordinira prehospitalnu trombolizu, ukoliko ne postoje kontraindikacije.
Ukoliko HMP ne poseduje trombolitik, a vreme do
otvaranja koronarne arterije u sali za kateterizaciju je
duže od 90 do 120 min, obaveza lekara je da najavi dolazak bolesnika sa STEMI u najbližu koronarnu jedinicu
kako bi ciljno vreme do zapocinjanja tromboliticke terapije od prvog medicinskog kontakta bilo do 30 min. Ukoliko nije moguce dati trombolizu unutar 30 min, potrebno je uciniti sve da se ona primeni što ranije, odnosno
da kašnjenje bude što manje.
Bolesnik se transportuje uz OBAVEZAN EKG-monitoring, kao i monitoring svih vitalnih parametara.
Bolesnici sa STEMI koji su zakasnili za
ranu pPCI
Bolesnici sa STEMI koji se lekaru jave izmedu 12 i
24h, a moguce i do 60h od pocetka simptoma, cak i ukoliko su u trenutku postavljanja dijagnoze bez bola u grudima i stabilne hemodinamike, mogu i dalje imati korist
od rane koronarografije i eventualno PCI3,4. Smatra se
da bolesnici bez bola u grudima i bez inducibilne ishemije miokarda, sa okludiranom infarktnom arterijom, a
koji se lekaru jave izmedu 3. i 28. dana od pocetka simptoma, nemaju koristi od eventualne PCI5,6. Stoga su, od
onih bolesnika koji se jave lekaru nekoliko dana nakon
pocetka simptoma i koji vec imaju formirane Q-zupce u
elektrokardiogramu, jedino bolesnici sa rekurentnom
anginom i/ili dokumentovanom rezidualnom ishemijom
i dokazanom vijabilnošcu velike teritorije miokarda kandidati za mehanicku revaskularizaciju7.
- Kardiogeni šok - bez vremenskog ogranicenja za
pPCI, uz preporuku za revaskularizaciju svih kritic nih lezija koje su pogodne za PCI (klasa preporuke
I, nivo dokaza B).
- IABP – preporucuje se njena primena kod svih hemo dinamski nestabilnih bolesnika (posebno kod bole snika sa kardiogenim šokom i mehanickim kompli kacijama) (klasa preporuke I, nivo dokaza C).
Preporuke za medikamentnu terapiju tokom
hospitalizacije i nakon otpusta iz bolnice
Preporucuje se nastavak dvojne antiagregacione terapije (aspirin i klopidogrel) koja je indikovana 9-12 meseci cak i kod bolesnika koji nisu imali nijedan vid reperfuzije (pPCI ili fibrinoliza), a nakon toga aspirin doživotno,
zatim statini bez obzira na nivo lipida (sa ciljem da LDL
bude manji od 1,8 mmol/L), a ukoliko nema kontraindikacija, preporucuje se terapija beta blokatorima i ACE
inhibitorima.
Preporuke za izvodenje primarne PCI
- Tokom primarne PCI (pPCI) izvodi se intervencija
samo na leziji odgovornoj za infarkt (eng. culprit
lesion) (klasa preporuke IIa, nivo dokaza B).
- Preporucuje se izvodenje manuelne tromboaspi racije (klasa preporuke IIa, nivo dokaza A).
- Preporuke za primenu antiagregacione i antikoagu lantne terapije prikazane su u Tabeli 5.1.
2. Nestabilna angina pektoris i infarkt
miokarda bez elevacije ST segmenta8
Radna dijagnoza AKS bez ST elevacije (NSTE-AKS) bazira se na merenju troponina i na kraju može da se kvalifikuje kao infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) ili
kao nestabilna angina pektoris (Grafikon 3 i 4).
Dijagnoza i procena rizika
- Izdvaja se nekoliko klinickih prezentacija NSTE AKS:
- Produženi (>20 minuta) anginozni bol u mirovanju
- Novonastala (de novo) angina
- Nedavna destabilizacija prethodno stabilne angine
(crescendo angina)
- Postinfarktna angina
Dijagnoza NSTE-AKS nikada ne bi trebalo da bude
postavljena samo na osnovu srcanih biomarkera, cije bi
povišene vrednosti trebalo da budu razmatrane u kontekstu klinickog nalaza. Ukoliko je prva vrednost troponina normalna, potrebno je ponoviti analizu za 6-9h. U
NSTE-AKS, mala povecanja troponina se mogu registrovati unutar 48-72h. Uvodenjem visoko senzitivnog troponina (hsTn) omoguceno je rano postavljanje dijagnoze i identifikacija osoba sa povecanim rizikom, primenom
protokola za brzo iskljucivanje AKS (3h). Kopeptin je novi biomarker koji bi u kombinaciji sa troponinom još više
povecao senzitivnost i specificnost kod bolesnika sa ranom prezentacijom.
Nekoronarna stanja sa povišenim
troponinom
- Teška kongestivna srcana insuficijencija – akutna ili
hronicna
- Disekcija aorte, aortna mana ili hipertroficna kardi omiopatija
- Kontuzija miokarda, ablacija, pejsing, kardioverzija
ili endomiokardna biopsija
- Inflamatorne bolesti, npr. miokarditis, ili miokardna
ekstenzija endo-/pericarditisa
- Hipertenzivna kriza
- Tahi- ili bradiaritmije
- Embolija pluca, teška plucna hipertenzija
- Hipotireoidizam
- Sindrom apikalnog baloniranja
- Hronicna ili akutna bubrežna insuficijencija
- Akutna neurološka bolest, ukljucujuci šlog, ili subarahnoidalnu hemoragiju
- Infiltrativne bolesti, npr. amiloidoza, hemohromatoza, sarkoidoza, sklerodermija
- Toksicno dejstvo lekova, npr. adriamicin, 5-fluorouracil, herceptin, zmijski otrov
- Opekotine, ukoliko zahvataju > 30% površine kože
- Rabdomioliza
- Ugroženi bolesnici, narocito sa respiratornom insuficijencijom, ili sepsom
U Tabeli 3. prikazana je diferencijalna dijagnoza kardioloških i nekardioloških stanja koja mogu da maskiraju
NSTE-AKS.
Skorovi rizika
Nekoliko skorova za stratifikaciju rizika razvijeno je i
ispitano na velikom broju bolesnika. GRACE (Global Registry of Acute Cardiac Events) skor rizika zasnovan je na
velikoj neselektivnoj populaciji internacionalnih registara koji su obuhvatali citav spektrum AKS bolesnika. Pomocu GRACE skora moguce je odrediti rizik za intrahospitalni mortalitet i mortalitet nakon 6 meseci (Tabele
4.4 i 4.5).
GRACE skor racuna se sabiranjem numerickih vrednosti datih u Tabeli 4.4 koje odgovaraju odredenim klinickim karakteristikama bolesnika. Numericka vrednost
GRACE skora krece se od 2 do 372.
(http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_
risk/acs_risk_content.html)
Skor rizika za krvarenje
Krvarenje je udruženo sa lošom prognozom u NSTEAKS. Pomocu CRUSADE (Can Rapid risk stratification of
Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes
with Early implementation of the ACC/AHA guidelines)
skor rizika moguce je odrediti rizik za veliko krvarenje u
toku hospitalizacije (www.crusadebleedingscore.org/)
(Tabela 6. i Slika 1).
U Tabeli 7 prikazane su preporuke sa dijagnozu i stratifikaciju rizika kod bolesnika sa NSTE-AKS.
Tabela 9. Preporuke za oralne antitrombocitne lekove kod bolesnika sa NSTE-AKS8
Lecenje bolesnika sa NSTE-AKS
Antiishemijski lekovi (Tabela 8) smanjuju miokardnu
potrošnju kiseonika (smanjujuci srcanu frekvencu, krvni
pritisak ili kontraktilnost leve komore) i/ili deluju vazodilatatorno.
Antitrombocitnu terapiju (Tabele 9 i 10) trebalo bi
uvesti što je ranije moguce po postavljanju dijagnoze
NSTE-AKS kako bi se smanjio rizik od akutnih ishemijskih
komplikacija i ponovnih aterotromboticnih dogadaja.
Trombociti mogu biti inhibirani sa tri vrste lekova: aspirinom, P2Y12 inhibitorima (klopidogrel, prasugrel, tikagrelol) i glikoprotein IIb/IIIa inhibitorima.
Antikoagulantni lekovi (Tabela 11) se koriste u lecenju NSTE-AKS da sprece stvaranje ili aktivnost trombina,
cime se smanjuje ucestalost dogadaja povezanih sa
stvaranjem tromba. Nekoliko antikoagulanasa koji deluju na razlicite nivoe koagulacione kaskade ispitivano je
u NSTE-AKS. Postoje dokazi o vecoj efikasnosti antikoagulanata kada se dodaju antiagregacionim lekovima, i
da je ova kombinacija efikasnija nego kada se ove terapije primenjuju pojedinacno.
Revaskularizacija miokarda
Revaskularizacija miokarda kod bolesnika sa NSTEAKS ima za cilj oslobadanje od anginoznih tegoba, skracenje boravka u bolnici i poboljšanje prognoze. Postavljanje indikacija i odredivanje optimalnog vremena za
revaskularizaciju miokarda, kao i izbor adekvatnog pristupa (PCI ili CABG) zavisi od mnogo faktora ukljucujuci
pacijentovo stanje, faktore rizika, komorbiditete, i ekstenzivnost i znacajnost lezija otkrivenih na koronarnoj
angiografiji. (Tabela 4.12).
Kriterijumi za visok rizik sa
indikacijom za invazivno lecenje
Primarni
- Znacajan porast ili pad troponina
- Dinamicne promene u ST i T segmentu
(simptomatske ili neme)
Sekundarni
- Dijabetes mellitus
- Bubrežna insuficijencija
(eGFR <60ml/min/1.73m2)
- Smanjena fukcija LK (EF <40%)
- Rana postinfarktna angina
- Nedavna PCI
- Prethodna CABG
- Srednji do visok GRACE skor rizika
Dugorocno lecenje (sekundarna
prevencija) akutnih koronarnih
sindroma
Dugorocno lecenje (sekundarna prevencija) podrazumeva higijensko dijetetski režim i medikamentnu terapiju sa ciljem da se kontroliše svaki faktor rizika koji
utice na udaljenu prognozu bolesnika posle AKS, i neophodno lecenje komplikacija AKS-a.
Literatura:
1. Ostojic M., Jancev M., et al. Protokol za prehospitalnu dijagno stiku i terapiju akutnog koronarnog sindroma. 2010, Beograd,
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
2. Van de Werf F., et al. Management of acute myocardial infarcti on in patients presenting with persistent ST-segment elevation:
the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation
Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardio logy. Eur Heart J 2008; 29 (23): 2909-45.
3. Busk M., et al. Infarct size and myocardial salvage after primary
angioplasty in patients presenting with symptoms for <12 h vs.
12-72 h. Eur Heart J 2009; 30 (11): 1322-30.
4. Schomig A., et al. Mechanical reperfusion in patients with acute
myocardial infarction presenting more than 12 hours from
symptom onset: a randomized controlled trial., JAMA 2005; 293
(23): 2865-72.
5. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlu sion after myocardial infarction, N. Engl J. Med 2006; 355 (23):
2395-407.
6. Steg PG, et al. DECOPI (DEsobstruction COronaire en Post-Infarc tus): a randomized multi-centre trial of occluded artery angio plasty after acute myocardial infarction, Eur Heart J., 2004; 25
(24): 2187-94.
7. Wijns W, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The
Task Force on Myocardial Revascularization of the European Soci ety of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio Thoracic Surgery (EACTS), Eur Heart J., 2010; 31 (20): 2501-55.
8. Hamm CW, et al. ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation: The Task Force for the management of
acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without
persistent ST-segment elevation of the European Society of Car diology (ESC), Eur Heart J., 2011; (in press) |
