Stabilna angina pektoris

Jelena Stepanovic, Miodrag Ostojic, Ana Ðordevic Dikic, Ivana Nedeljkovic, Vojislav Giga, Branko Beleslin
Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Preuzmite pdf

Stabilna angina pektoris je klinicki sindrom za koji je karakteristican bol u grudima (ili nelagodnost u gru dima) prouzrokovan ishemijom miokarda, ali bez njegove nekroze, izazvan fizickim naporom ili emocionalnim stresom. Bol prolazi posle nekoliko minuta odmora ili nitroglicerina datog sublingvalno. Anginozni bol najcešce oznacava aterosklerotsko oštecenje koronarnih arterija, ali se može javiti i kod bolesnika sa aortnom stenozom, hipertroficnom kardiomiopatijom ili hipertenzijom (obicno u 2 ili 3. stadijumu) bez oštecenja koronarnih arterija1.

1. Anamneza
Pažljivo uzeta anamneza ostaje kamen temeljac za dijagnozu angine pektoris. Pri uzimanju anamnestickih podataka o bolu u grudima najvažnije je razluciti da li se radi o bolu kardijalnog ili nekardijalnog porekla. Detaljan opis bola podrazumeva 7 karakteristika: lokalizaciju, kvalitet, trajanje, ucestalost, širenje, faktore koji ga provociraju i faktore koji dovode do njegovog prestanka1.

Bol u grudima može biti klinicki klasifikovan u tri grupe2:

1) Tipican ili definitivno angina
a) substernalna nelagodnost u grudima sa karakteristicnim kvalitetima i trajanjem,
b) provocira se naporom ili emocionalnim stresom, i
c) smanjuje se u odmoru ili na nitroglicerin.

2) Atipican ili verovatno angina – nelagodnost u grudima sa 2 gore navedene tipicne anginozne karakteristike.

3) Nekardijalni bol u grudima – nelagodnost u grudima sa 1 ili nijednom gore navedenom tipicnom anginoznom karakteristikom

Radi boljeg i preciznijeg ocenjivanja težine anginoznih tegoba na osnovu anamnestickih podataka, Kanadsko kardiovaskularno udruženje (CCS - Canadian Cardiovascular Society) dalo je klasifikaciju angine pektoris koja je predstavljena u Tabeli 1.3



Principi dijagnostike stabilne angine pektoris opisani su u posebnom tekstu Dijagnostika koronarne bolesti u ovom broju casopisa. Na Slici 1. je predstavljen samo algoritam za inicijalnu procenu pacijenata sa klinickim simptomima stabilne angine pektoris.

2.1. Ciljevi lecenja

1) Poboljšanje prognoze prevencijom pojave infarkta i smrtnog ishoda

2) Smanjivanje ili nestanak simptoma

2.2. Opšte preporuke i nefarmakološki postupci

• Potrebno je informisati pacijenta i njegovu bližu rodbinu o prirodi angine pektoris, i znacaju dijagnoze i preporucljivih vidova lecenja.

• Dati savet o postupanju pri pojavi akutnog anginoznog napada, npr. da miruje, o aktivnostima koje provociraju napad i upotrebi sublingvalnih nitrata za akutno popuštanje simptoma.
• Potrebno je informisati pacijenta o mogucim neželjenim efektima upotrbe nitrata i njihovoj adekvatnoj preventivnoj upotrebi.
• Potrebno je informisati pacijenta da u slucaju trajanja simptoma >10-20 minuta nakon mirovanja i/ili ne popuštanja simptoma na sublingvalne nitrate, potraži medicinsku pomoc.
• Savetovati pacijenta da prestane pušiti cigarete.
• Predložiti pacijentu mediteransku dijetu, gde je u osnovi unos povrca, voca, ribe i piletine. Ukoliko je pacijent gojazan, potrebna je redukcija telesne težine.
• Umereni unos alkohola može biti koristan, ali je prekomerni unos štetan.
• Preporucuje se unos ribljeg ulja bogatog omega-3 masnim kiselinama (n-3 polinezasicene kiseline) najmanje jednom nedeljno.
• Savetovati fizicku aktivnost u skladu sa zdravstenim stanjem pacijenta.
• Modifikovana „šifra“ Evropskog udruženja kardiologa za sekundarnu prevenciju glasi: 0-3-5-120-4-2-0, gde je razlika u odnosu na primarnu prevenciju na nešto nižim vrednostima krvnog pritiska, ukupnog i LDL holesterola.

• Adekvatno lecenje pridruženih oboljenja, poput diabetesa i hipertenzije. Kod pacijenata sa udruženim diabetesom i/ili oboljenjem bubrega, održavati arterijski krvni pritisak <130/80 mmHg. Lecenje više faktora (multifactor intervention) kod pacijenata sa diabetesom može znacajno smanjiti kako kardiovaskularne tako i druge diabetske komplikacije.
• Potrebno je korigovati anemiju ili hipertireozu u slucaju njihove pojave.
• Seksualna aktivnost može dovoditi do anginoznih napada. Korisno je uzimanje nitroglicerina pre seksualne akivnosti. Osobe sa koronarnom bolešcu mogu bezbedno koristiti inhibitore fosfodiesteraze (sildenafil, tadafil ili vardenafil), dok se ne preporucuje kod osoba na terapiji dugodelujucim nitratima.

2.3. Farmakološko lecenje simptoma i ishemije

U zavisnosti od simptoma, funkcionalne i anatomske složenosti, stabilna angina pektoris se može leciti medikamentnom terapijom i/ili revaskularizacijom.

Lekovi koji smanjuju potrebu miokarda za kiseonikom i/ili povecavaju protok krvi kroz ishemijske regione mogu dovesti do smanjenja simptoma angine pectoris i znakova ishemije (takode i „silent” ishemije). Najcešce korišceni antianginozni lekovi su beta blokatori, kalcijumski antagonisti i organski nitrati (Tabela 2a, 2b); mogu se koristiti i lekovi koji otvaraju K-kanale. U skorije vreme su postali dostupni i inhibitori sinusnog cvora, a mogu se koristiti i metabolicki agensi1.

Ciljevi medikamentne terapije su otklanjanje ili smanjenje anginoznih tegoba i poboljšanje prognoze.

Navedeni algoritam pokazuje da lekovi koji modifikuju bolest prevenirajuci infarkt miokarda i smrt su: aspirin, statini, ACE inhibitori/blokatori angiotenzinskih receptora, beta blokatori za bolesnike sa prebolelim infarktom miokarda i/ili disfunkcijom leve komore. A lekovi koji smanjuju anginozne tegobe i redukuju ishemiju su: beta blokatori, kalcijumski antagosnisti i nitrati.

Ishemija miokarda javlja se usled disbalansa u snabdevanju miokarda kiseonikom i njegovim potrebama koje su definisane tzv. duplim proizvodom (srcana frekvenca x sistolni krvni pritisak). Iz tog razloga, svi antianginozni lekovi su usmereni na smanjenje potrošnje kiseonika od strane miokarda (smanjenjem srcane frekvence i/ili krvnog pritiska: beta-blokatori, nedihidropiridinski kalcijumski antagonisti, svi antihipertenzivi, vazodilatatori). Kod terapije vazospasticne angine (Prinzmetal) bitni su i vazodilatatori (dugo i kratkodelujuci nitrati i kalcijumski antagonisti).

Na progresiju koronarne ateroskleroze, koja je u stvari proces aterotromboze, a samim tim i na simptome, a što je još važnije, na prognozu, esencijalno deluju sledece grupe lekova: statini, antiagregacioni lekovi (prevashodno aspirin), ACE inhibitori i beta-blokatori. COURAGE studija4 je obuhvatila 2287 randomizovanih pacijenata sa poznatom znacajnom koronarnom bolešcu i dokazanom miokardnom ishemijom koji su bili samo na optimalnoj medikamentnoj terapiji (OMT) ili OMT+PCI. Nakon 4.6 godina pracenja (medijana vremena pracenja), nije bilo znacajne razlike medu grupama OMT i OMT+PCI za kumulativnu smrtnost i nefatalni infarkt miokarda (18.5% vs. 19.0%, HR 1.05,CI 0.87-1.27; p=0.62); MI (2.5% vs. 13.2%, HR 1.13, CI 0.87-1.43; p=0.33), moždni udar (20% vs. 19.5%, HR 1.05, CI 0.871.27; p=0.62) ili hospitalizaciji usled pojave nestabilne angine (11.8% vs. 12.4%, HR 1.07, CI 0.84-1.37; p=0.56)

Autori ove studije4 su zakljucili da kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris inicijalna PCI terapija ne smanjuje rizik od smrtnog ishoda, infarkta miokarda ili teških kardiovaskularnih dogadaja kada se pridoda optimalnom medikamentnom lecenju.


2.4. Uticaj postojanja ishemije na prognozu

Tokom proteklih 20 godina uocen je negativni uticaj dokazane ishemije na klinicki ishod (smtni ishod, infarkt miokarda, AKS, pojava angine). Kod simptomatskih pacijenata bez dokazane ishemije miokarda ili sa vrlo malo dokaza koji govore u prilog ishemije, ne postoji prognosticka korist od revaskularizacije, dok kod asimptomatskih pacijenata sa znacajnom ishemijom miokarda ta korist postoji.

U maloj nuklearnoj sub-studiji COURAGE studije (u kojoj nije pokazano bolje ukupno preživljavanje pacijenata lecenih PCI u odnosu na medikamentno lecenje) koja je obuhvatila nešto više od 300 pacijenata, 100 pacijenata sa >10% ishemijskog miokarda je imalo manji rizik od smrtog ishoda ili infarkta miokarda koji su imalii revaskularizaciju.5

2.5. Revaskularizacija miokarda kod stabilne angine pektoris

Glavne indikacije za revaskularizaciju kod stabilne angine pektoris su održavanje simptoma uprkos medikamentnom lecenju i/ili sa ciljem poboljšanja prognoze.
Indikacije za primenu ne samo OMT vec i revaskularizacije (CABG ili PCI) date su u Tabeli 3.
U Tabeli 3. i 4. prikazane su preporuke o nacinu revaskularizacije kod bolesnika sa razlicitom anatomskom kompleksnošcu koronarne bolesti. Generalno uzevši, što je anatomija koronarne bolesti kompleksnija (izraženo putem SYNTAX skora), to hirurška revaskularizacija miokarda ima više prednosti u odnosu na PCI.


Meta-analiza sedam randomizovanih klinickih studija je jasno pokazala superiornost CABG-a u odnosu na medikamentnu terapiju kod lecenja odredenih podgrupa koronarnih bolesnika, što i dalje predstavlja osnovu savremene CABG terapije. Kod bolesnika sa bolešcu glavnog stabla i trosudovnom koronarnom bolešcu pokazano je bolje preživljavanje nakon CABG, posebno ako je zahvacen proksimalni segment LAD arterije. Korist je bila veca kod bolesnika sa težim simptomima, pozitivnim testom opterecenja pri malom stepenu opterecenja i smanjenom funkcijom leve komore8.

Revaskularizacija lezija bez funkcionalnog znacaja, tj. bez testom provocirane miokardne ishemije nije indikovana. Druga indikacija za neinvazivno vizualizaciono ispitivanje pre revaskularizacije je otkrivanje vitalnog miokarda kod bolesnika sa lošom funkcijom leve komore. Bolesnici sa vitalnim ali disfunkcionalnim miokardom imaju veci rizik ako se ne revaskularizuju, dok bolesnici bez vitalnog miokarda nemaju poboljšanje nakon revaskularizacije7

Prakticni aspekti o lecenju ovih bolesnika ukljucuju njihovo potpuno informisanje o koristi i riziku od svake metode lecenja. Npr, iako bolesnik ima klasicnu indikaciju za izvodenje CABG, potrebno je to prilagoditi pojedinim klinickim stanjima, poput starosnog doba ili znacajnih pridruženih komorbiditeta. Tabele 3 i 4 bi trebalo da cine osnovu preporuke od strane multidisciplinarnog srcanog tima (eng. heart team) prilikom informisanja bolesnika i dobijanja informisanog pristanka za izvodenje odredene procedure7.

Literatura

1. Fox K., Garcia MA, Ardissino D., et al. Guidelines on the manage ment of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341-81.
2. Diamond AG. A clinically relevant classifcitaion of chest discom fort. J Am Coll Cardiol 1983;1:574-5.
3. Campeau L. Grading of angina. Circulation 1976;54:522-3.
4. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356: 1503–1516.
5. Shaw LJ., Berman DS, Maron DJ, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008;117:1283–1291.
6. Graham I., et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constitut ed by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2):S1-113.
7. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revasculariza tion of the European Society of Cardiology (ESC) and the Euro pean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31(20):2501-55.
8. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P., et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery, Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563–570.





Error: Data file visitors.dat is NOT writable! Please CHMOD it to 666!