Dijagnostika ishemijske bolesti srca

Ivana Nedeljkovic, Jelena Stepanovic, Miodrag Ostojic, Branko Beleslin, Vojislav Giga
Klinika za kardiologiju, Klinicki centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Preuzmite pdf

1. Suspektna i stabilna angina pektoris, bez prethodne revaskularizacije miokarda

Kod svih bolesnika sa suspektnom ili stabilnom anginom pektoris potrebno je uraditi sledece: detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, EKG u miru, biohemijske analize krvi (lipidi, glukoza, kreatinin, urea, hepatogram, kompletna krvna slika, mokracna kiselina, fibrinogen, hsCRP, itd.). Preporuke za laboratorijske analize kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris prikazane su u Tabeli 1.

Verovatnoca za postojanje stabilne angine pektoris može se izracunati na osnovu klinickih karakteristika bola u grudima, godina starosti i pola bolesnika (Tabela 2). Tri najvažnije klinicke karakteristike bola u grudima su sledece: 1. retrosternalna lokalizacija karakteristicnog kvaliteta i trajanja, 2. provociranost fizickim naporom ili emocionalnim stresom, 3. prestanak bola pri odmoru ili na primenu nitroglicerina. Na osnovu ovih karakteristika, bol u grudima se klasifikuje kao: 1. tipicna ili definitivna angina pektoris – potrebno je da bol u grudima ima sve tri navedene karakteristike, 2. atipicna ili moguca angina pektoris – bol ima dve od tri navedene karakteristike, 3. nekardijalni bol u grudima – postoji jedna ili nijedna od navedenih karakteristika.

Nakon orijentisanja o verovatnoci postojanja IBS (tzv. pretest verovatnoca u Bayes-ovoj teoremi), bolesnika možemo svrstati u jednu od tri kategorije prema verovatnoci za postojanje IBS: 1. mala verovatnoca – manja od 10% (prema nekim autorima manja od 20%), 2. srednja verovatnoca – 10-90% (prema nekim autorima izmedu 20 i 80%), 3. visoka verovatnoca – veca od 90% (prema nekim autorima veca od 80%). Bolesnike u grupi sa malom verovatnocom za postojanje IBS nije potrebno dodatno ispitivati niti invazivnim niti neinvazivnim testovima (osim u slucaju ocena odredenih sportskih/ profesionalnih sposobnosti); bolesnike u grupi sa srednjom verovatnocom potrebno je testirati neinvazivnim funkcionalnim testovima kako bi se dokazalo postojanje inducibilne ishemije miokarda; dok je za bolesnike sa visokom verovatnocom indikovana koronarna angiografija bez prethodnog neinvazivnog testiranja (Tabela 2). Ovo se preporucuje iz razloga što kod bolesnika sa niskom (odnosno visokom) pretest verovatnocom za postojanje IBS, neinavazivno funkcionalno testiranje i u slucaju lažno pozitivnog (odnosno negativnog) rezultata i dalje daje nisku (odnosno visoku) post-test verovatnocu postojanja IBS koja utice na donošenje klinickih odluka nezavisno od rezultata testa2.

Pored otkrivanja IBS test fizickim opterecenjem sa pracenjem EKG-a sam ili u kombinaciji sa vizualizacionim metodama (ehokardiografija, nuklearna, magnetna rezonanca) koristi se i za dokumentovanje ishemije kod bolesnika sa stabilnim simptomima, zatim radi stratifikacije rizika kod bolesnika sa stabilnom anginom.U praksi dijagnosticka i prognosticka procena su neodvojive.3 Test fizickim opterecenjem ima suštinsku važnost u odluci za eventualnu revaskularizaciju miokarda, imajuci u vidu princip da je revaskularizacija indikovana samo ukoliko angiografski otkrivene stenoze koronarnih arterija imaju za posledicu ishemiju miokarda.

Test fizickim opterecenjem je vec decenijama dobro potvrdena i klinicki opšte prihvacena pocetna dijagnosticka metoda koja se primenjuje kod bolesnika sa sumnjom na IBS ili pak kod bolesnika sa vec postavljenom dijagnozom IBS, a kod kojih se test izvodi pre svega u prognosticke svrhe. Ovim testom može se otkriti IBS tek kada je aterosklerozom zahvaceno više od 75% površine poprecnog preseka koronarne arterije (što odgovara suženju od 50% dijametra stenoze). Izvodi se na ergobiciklu ili na pokretnoj traci (treadmillu) po standardizovanim protokolima. Dijagnosticki test opterecenja izvodi se sa ciljem postavljanja (ili odbacivanja) dijagnoze IBS. Svim ispitanicima bi trebalo iskljuciti digoksin, beta-blokatore, antagoniste kalcijuma i nitrate, najmanje 24h (optimalno 48h) pre izvodenja testa (pod uslovom da iskljucenje ovih lekova ne utice znacajno na zdravstveno stanje pacijenta). Beta blokatore bi trebalo iskljuciti postepeno.

Zbog visoke dostupnosti i niske cene, test fizickim opterecenjem sa EKG monitoringom se najcešce koristi za potvrdivanje uzroka bola u grudima i obezbedivanje objektivnog dokaza postojanja IBS. Glavno ogranicenje testa fizickim opterecenjem ili stresne elektrokardiografije je njena niska specificnost (tj. veliki broj lažno pozitivnih rezultata, posebno kod žena posle menopauze, hipertonicara, hipertrofije leve komore, hiperlipidemije sa posledicnom endotelnom disfunkcijom). Osim toga, ne može se raditi kod bloka leve grane Hisovog snopa, WPW sindroma, nespecificnih promena u ST segmentu i T talasu, kao i kod prisustva ritma pejsmejkera. U tim stanjima, prednost treba dati metodama u kojima se vizuelizuje funkcija ili perfuzija miokarda leve komore (stres ehokardiografija ili stres perfuziona scintigrafija). Primena ovih testova zavisi od opremljenosti ustanove i obucenosti kadra, a prednost treba dati testovima bez prateceg jonizujuceg zracenja.

Stres ehokardiografija

Stres ehokardiografija je potvrdena metoda i tacnija je od EKG testa fizickim opterecenjem u otkrivanju ishemije, jer se segmentni poremecaji kinetike zidova leve komore izazvani ishemijom javljaju pre EKG promena i angine, i zato što pruža mogucnost za lociranje ishemije (indirektno, krvni sud odgovoran za ishemiju) i procenu velicine ishemije (indeks pokretljivosti zidova leve komore - wall motion score index).

Najcešce korišcen stresor je fizicko opterecenje na ergobiciklu ili pokretnoj traci, ali se mogu upotrebiti i farmakološki stresori kao dobutamin, dipiridamol, adenozin, ergonovin, mentalni stres. Ako je moguce, najbolje je uraditi test fizickim opterecenjem jer je to fiziološko opterecenje kojem su bolesnici najviše izloženi u svakodnevnom životu. Stres ehokardiografija zahteva adekvatnu edukaciju i iskustvo.Senzitivnost i specificnost su približno 80–85% i 84–86%.Tehnicka poboljšanja su ukljucila upotrebu kontrastnih agenasa, strain rate analizu. Glavno ogranicenje metode predstavlja loš akusticki prozor koji onemogucava adekvatnu interpretaciju segmentne kinetike2. Perfuziona scintigrafija (SPECT)

SPECT je potvrdeni dijagnostici test koji omogucava senzitivniju i specificniju predikciju prisustva IBS nego EKG test fizickim opterecenjem. U osnovi metode leži dokazivanje heterogenosti protoka, a izazivanje same ishemije nije neophodno. Upravo se ovim može objasniti velika senzitivnost metode (85-90%), a relativno mala specificnost (70-75%), u poredenju i sa stresnom ehokardiografijom. Takode, pri korišcenju metode treba imati u vidu i prisustvo jonizujuceg zracenja. Kardiovaskularna magnetna rezonanca (MRI)

Kardiovaskularni MRI stres test sa farmakološkim stresorom može da se koristi za otkrivanje poremecaja segmentne kinetike zidova leve komore indukovanih infuzijom dobutamina ili adenozina.

Ova metoda se primenjuje od skoro u klinickoj praksi sa samo nekoliko publikovanih radova koji porede MRI sa drugim neinvazivnim vizualizacionim tehnikama. Skora metaanaliza pokazala je da su stresom indukovani poremecaji kinetike tokom MRI imali senzitivnost od 83% i specificnost od 86%, i perfuziona vizualizaciona metoda 91% senzitivnosti i 81% specificnosti4. Kada je sprovedeno prospektivno ispitivanje na više mesta, dijagnosticka vrednost stres perfuzione MRI pokazala je slicnu visoku senzitivnost, ali nižu specificnost.

Pozitron emisiona tomografija

Studije sa PET ispitivanjem miokardne perfuzije pokazale su odlicne dijagnosticke mogucnosti u otkrivanju IBS. Poredenja PET perfuzione metode je pokazalo prednost PET u odnosu na SPECT. Metaanalize podataka dobijenih pomocu PET pokazale su 92% senzitivnosti i 85% specificnosti za otkrivanje IBS, što je superiornije u odnosu na SPECT. Miokardni protok krvi u apsolutnim jedinicama (mL/g/min) meren pomocu PET dodatno poboljšava dijagnosticu tacnost posebno kod bolesnika sa mikrovaskularnom bolešcu i može se koristiti za pracenje efekta terapije3,53. Hibridne/kombinovane vizualizacione tehnike

Termin hibridna vizualizacija ukazuje na vizualizacioni sistem u kome se koriste dva modaliteta [MDCT i PET, MDCT i single photon emission computed tomography (SPECT)] koje se kombinuju na istom skeneru (prikazujuci anatomiju epikardijalnih arterija, kao i miolkardni metabolizam i perfuziju).

Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja je veoma znacajna zbog prostorne korelacije anatomskih i funkcionalnih informacija udruženog posmatranja mogu da olakšaju interpretaciju koronarnih lezija i njihovog patofiziološkog znacaja. Ova kombinacija se može postici metodom koja ima dva kombinovana modaliteta o (MDCT i SPECT, MDCT i PET). Ispitivanje je izvodljivost i tacnost kombinovanog MDCT i perfuzione tehnike. Pokazalo je nezavisne prognosticke informacije. Rezultati velikih multicentricnih studija nisu poznati3. U Tabeli 2.4 prikazane su preporuke za primenu testova opterecenjem sa vizualizacionim tehnikama u inicijalnoj dijagnostici IBS.

Neinvazivni funkcionalni dijagnosticki testovi, pored dijagnostickog, imaju i veliki prognosticki znacaj. Prognosticki test fizickim opterecenjem izvodi se u cilju procene terapijskog efekta medikamentne terapije ili ravaskularizacije miokarda, pa iskljucenje antianginoznih lekova pre testiranja nije potrebno. Cak i sama cinjenica da bolesnik ne može da izvede test fizickim opterecenjem vec ukazuje na nešto lošiju prognozu.

Za 24h Holter EKG-a važe slicna ogranicanja kao i za EKG u opterecenju, a indikacije za njegovu primenu su bolesnici sa suspektnom vazospasticnom anginom pektoris (Prinzmetal) (klasa preporuka IIa, nivo dokaza C) kao i bolesnici sa anginom pektoris i pridruženim poremecajima srcanog ritma (klasa preporuka I, nivo dokaza B).

Nije dokazana korist rutinske rendgengrafije srca i pluca kod svih bolesnika sa IBS, mada se preporucuje kod bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom (klasa preporuke I, nivo dokaza C) i kod bolesnika sa klinicki dokazanom znacajnom bolešcu pluca (klasa preporuke I, nivo dokaza B).

Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT) je relativno dobra metoda za vizuelizaciju koronarnih arterija, dok je magnetna rezonanca (MRI) superiorna u prikazivanju strukture miokarda. Pokazano je da MDCT ima visoku negativnu prediktivnu vrednost, sugerišuci da je MDCT odlicna metoda za iskljucivanje IBS, dok je njena pozitivna prediktivna vrednost umerena. MDCT angiografija ne može precizno da predvidi hemodinamski znacaj koronarne stenoze, s obzirom na to da ne uzima u obzir velicinu perfuzionog polja distalno od stenoze. Dostupnost ove tehnologije i prohodnost bolesnika je relativno mala u Srbiji, u poredenju sa drugim neinvazivnim dijagnostickim testovima, i uglavnom je rezervisana za bolesnike koji se tim drugim testovima ne mogu evaluirati (npr. loš akusticki prozor).

Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja je veoma interesantan koncept koji kod nas još uvek nije zaživeo, i za sada se primenjuje u malom broju centara u svetu. Ova kombinacija se može postici uredajima koji imaju integrisane dve razlicite viualizacione tehnike (MDCT i SPECT; MDCT i PET).


Invazivni testovi

Selektivna koronarna arteriografija, koja predstavlja luminogram, odnosno odraz onoga što ateroskleroza „radi” lumenu krvnog suda, je za dugo je bila „zlatni” standard u dijagnostici IBS. Medutim, još su neinvazivni testovi za provokaciju miokardne ishemije pokazali da se kod mnogih intermedijarnih angiografskih stenoza ne može predvideti rezultat testa.

Uobicajena je praksa da mnogi bolesnici sa visokom pretest verovatnocom za IBS budu upuceni na kateterizaciju srca bez predhodnog funkcionalnog testiranja. Kada su neinvazivni testovi za ocenu hemodinamskog znacaja koronarne stenoze putem provokacije miokardne ishemije kontraindikovani, nedijagnosticki ili nedostupni, predlaže se odredivanje frakcione rezerve protoka (FFR) ciljne epikardne koronarne stenoze (klasa preporuke I, nivo dokaza A). Cak i iskusni interventni kardiolozi ne mogu precizno da predvide znacajnost vecine intermedijarnih stenoza samo na bazi vizuelne procene ili kvantitativne koronarne angiografije. Odlaganje perkutane koronarne intervencije ili hirurške revaskularizacije kod bolesnika sa vrednošcu FFR-a preko 0,80 (što predstvlja 80% od protoka kada ne bi postojala stenoza na koronarnoj arteriji) bezbedno je i njihov klinicki tok je odlican. S obzirom na cenu i manju dostupnost opreme i koronarnih žica za odredivanje FFR-a, u našim uslovima se pokazalo kao jako korisno odredivanje koronarne rezerve protoka (CFR) transtorakalnim Dopplerskim ultrazvucnim pregledom uz intravensko davanje adenozina. Narocito je dobra negativna prediktivna vrednost za CFR veci od 2,0. Nedostatak ove metode je da ima nezadovoljavajucu izvodljivost u slucaju evaluacije cirkumfleksna koronarne arterije (LAD arterija se ovim putem može evaluirati u preko 90%, a RCA u 80% slucajeva), kao i da mnogo zavisi od bazalnih hemodinamskih parametara i kvaliteta miokardne mikrocirkulacije.

U Tabeli 5 dat je sumaran pregled razlicitih neinvazivnih i invazivnih metoda u dijagnozi i prognozi koronarne bolesti.
a – Za prognosticko ispitivanje koronarne stenoze, funkcionalne vizuelizacione tehnike imaju slicne indikacije
b – Pretest verovatnoca za otkrivanje IBS izracunata na osnovu simptoma, pola i godina starosti
c – U odnosu na MDCT angiografiju, a ne na kalcijumski skor
d – Kod bolesnika sa opstruktivnom koronarnom bolešcu potvrdenom angiografski, funkcionalno testiranje može biti korisno za utvrdivanje revaskularizacione strategije bazirano na stepenu, ozbiljnosti i lokalizaciji ishemije treba da se fokusira samo na otkrivanje restenoze ili okluzije graftova, vec i na procenu funkcionalnog statusa bolesnika, kao i na sekundarnu prevenciju. U tom smislu, strategija evaluacije bolesnika nakon revaskularizacije miokarda obuhvata dve velike oblasti: pracenje bolesnika u smislu detekcije restenoze/okluzije graftova/progresije ateroskleroze i evaluacija bazalnog funkcionalnog kapaciteta koji je potreban kada se ulazi u rehabilitacioni program nakon revaskularizacije.

Fizikalni pregled, EKG u miru i osnovne laboratorijske analize se preporucuju unutar 7 dana od PCI, uz pregled mesta punkcije, kontrolu hemodinamskih parametara, krvne slike i eventualno bubrežne funkcije koji ukazuju na pojavu CIN-a. Kod bolesnika sa AKS, lipide treba kontrolisati 4-6 nedelja posle akutnog dogadaja i/ili zapocinjanja terapije statinima, u cilju evaluacije efekata i eventualnih neželjenih dejstava terapije statinima. Saledeca kontrola plazma lipida je posle 3 meseca, a enzime jetre treba prekontrolisati inicijalno i posle 8-12 nedelja.

Ostaje otvoreno pitanje da li i kada treba raditi test fizickim opterecenjem posle revaskularizacije kod asimptomataskih bolesnika. Prema preporukama, smatra se da kod ovih bolesnika nema potrebe za testom, mada postoje i autori koji ukazuju na znacaj neme ishemije. Rani test opterecenjem preporucuje se kod inkompletne ili suboptimalne revaskularizacije, kao i kod posebnih populacija bolesnika (Tabela 5). Stres ehokardiografski test ili perfuziona scintigrafija imaju prednost nad rutinskim testom opterecenja zbog znacajno vece dijagnosticke vrednosti, lokalizacije ishemije i pracenja povoljnih efekata revaskularizacije. Izbor testa i vizuelizacione tehnike zasniva se na istim proncipima kao i kod bolesnika pre revaskularizacije. Bolesnici koji su imali PCI na glavnom stablu leve koronarne arterije mogu se uputiti na kontrolni MSCT ili angiografiju u roku od 3 do 12 meseci. Preporuke za strategije pracenja za asimptomatske i simptomatske bolesnike nakon revaskularizacije miokarda date su u Tabelama 6 i 7.


2. Pracenje bolesnika nakon revaskularizacije miokarda

Sa upotrebom stentova obloženih lekom (DES) kod perkutane revaskularizacije i arterijskih graftova kod hirurške revaskularizacije miokarda, potreba za otkrivanjem restenoze se generalno smanjila. Medutim, strategija za pracenje bolesnika nakon revaskularizacije ne
*Kod specificnih grupa bolesnika indikovan je rani test opterecenja:
- Pred otpust ili neposredno nakon otpusta kod bolesnika sa STEMI lecenih pPCI ili hitnom CABG
- Kod bolesnika koji se bave profesijama koje mogu ugroziti bezbednost drugih ljudi (npr. piloti , vozac, ronioci) i kod profesionalnih sportista
- Bolesnici koji koriste inhibitore 5 fosfodiesteraze
- Bolesnici koji bi se rekreativno bavili aktivnošcu koja zahteva veliku potrošnju kiseonika
- Bolesnici koji su imali srcani zastoj
- Bolesnici sa nekompletnom ili suboptimalnom revaskularizacijom cak iako su asimptomatski
- Bolesnici sa komplikacijama tokom revaskularizacije (perioperativni AIM, velika disekcija tokom PCI, endarterektomija tokom CABG, itd.)
- Dijabeticari (posebno insulin-zavisni)
- Bolesnici sa multivaskularnom koronarnom bolešcu i rezidualnim intermedijarnim lezijama ili sa „silent” ishemijom



Literatura
1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the manage ment of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the Euro pean Society of Cardiology. Eur Heart J, 2006; 27 (11): 1341-81.
2. Ostojic, M. i sar. Preporuke za prevenciju ishemijske bolesti srca. Nacionalni komitet za izradu Vodica klinicke prakse u Srbiji. Beo grad: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, 2002.
3. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial re vascularizationThe Task Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2010; 31: 2501–2555.
4. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnosticperformance of stress cardiac magnetic resonan ce imaging in the detection ofcoronary artery disease: a meta analysis. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1343–1353.
5. Bateman TM, Heller GV, McGhie AI, , et al. Diagnostic accuracy of rest/stress ECG-gated Rb-82 myocardial perfusion PET: com parison with ECG-gatedTc-99m sestamibi SPECT. J Nucl Cardiol 2006; 13: 24–33.




Error: Data file visitors.dat is NOT writable! Please CHMOD it to 666!