Klasifikacija, epidemiologija, faktori rizika i primarna prevencija ishemijske bolesti srca

Nataša Mickovski1, Branko Jakovljevic2, Mirjana Lapcevic3
Institut za javno zdravlje „Dr Milan Jovanovic Batut”1;
Institut za higijenu i medicinsku ekologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu2;
Dom zdravlja Voždovac
Preuzmite pdf

Definicije i klasifikacije entiteta kardiovaskularne bolesti (KVB) predstavljaju veliku i heterogenu grupu oboljenja, koja prema desetoj reviziji medunarodne klasifikacije bolesi (MKB10) obuhvata sledece poremecaje zdravlja (Tabela 1.1): akutnu reumatsku groznicu, hronicne reumatske bolesti srca, bolesti prouzrokavane povišenim krvnim pritiskom, ishemijsku bolest srca (koronarnu bolest srca), bolesti srca plucnog porekla i bolesti krvnih sudova pluca, bolesti krvnih sudova mozga, bolesti arterija, malih arterija i kapilara, vena, limfnih sudova i limfnih cvorova i druge neoznacene bolesti srca i krvotoka1. Ishemijska bolest srca (IBS) je najcešca bolest iz ove velike grupe.
Deskriptivno-epidemiološke karakteristike KVB i IBS

Bolesti srca i krvnih sudova su vec decenijama unazad vodeci uzrok obolevanja, radne nesposobnosti, izostajanja sa posla i prevremene smrtnosti (pre 65. godine) u razvijenim zemljama i u zemljama u razvoju2.
Na pocetku 20. veka od KVB umirao je tek svaki 10 stanovnik, da bi se na pocetku 21. veka, usled nove faze tzv. epidemiološke tranzicije, taj broj povecao na 30%. Svake godine od kardiovaskularnih bolesti umre preko 17 miliona stanovnika, dok samo od AIM oboli preko 6 miliona stanovnika, od cega se smrtni ishod javlja kod približno 25% slucajeva3. Iako se razlicite zemlje nalaze u razlicitim fazama tranzicije, predvida se da ce do 2020. godine bolesti srca i krvnih sudova postati vodeci uzrok umiranja u svim zemljama, narocito u nerazvijenim. Vec sada je procenjeno da preko 80% smrtnosti od svih KVB i 60% opterecenja od IBS potice iz zemalja u razvoju i nerazvijenih zemalja4.

Sam proces „epidemiloške tranzicije“ ne podrazumeva samo promene u strukturi oboljevanja i umiranja, vec se ogleda i u promenama u okviru iste grupe oboljenja (npr. pad ucestalosti oboljevanja od reumatske groznice kod mladih, a cešca pojava IBS kod radno-aktivnog stanovništva). Zbog toga danas u svetu u strukturi umiranja od kardiovaskularnih bolesti dominira mortalitet od IBS, nakon cega sledi umiranje od cerebrovaskularnih i drugih bolesti srca i krvnih sudova5. Zbog toga danas u svetu, u strukturi umiranja od kardiovaskularnih bolesti dominira mortalitet od IBS, nakon cega sledi umiranje od cerebrovaskularnih i drugih bolesti srca i krvnih sudova.

U Srbiji je situacija naizgled drugacija, verovatno i zbog neadekvatnog šifriranja osnovnog uzroka smrti.
Vrlo veliki broj umrlih od IBS se „krije” u podgrupi umrlih od ostalih KBV (u Srbiji je u poredenju sa svetom duplo veci procenat umrlih svrstan u grupu ostale KVB, a skoro duplo manji u grupu IBS) (Grafikon 1.1).

Medutim, detaljnijom analizom pojedinacnih uzroka smrti, u strukturi svih uzroka smrtnog ishoda, smrtnost od pojedinih klinickih oblika IBS je medu prvih deset. Usled pomeranja uzrasne granice oboljevanja i umiranja od IBS, kod osoba uzrasta od 20 do 64 godine, smrtnost od akutnog infarkta miokarda je vec na drugom mestu, iza mortaliteta od raka pluca.

Na Grafikonu 1.2 prikazan je trend umiranja od KVB u periodu od 2000. do 2009. godine. U desetogodišnjem periodu posmatranja, kod osoba oba pola, registrovan je trend smanjenja umiranja od svih KVB.

Kao rezultat dugorocnog poboljšanja socijalno-ekonomskih uslova, kvaliteta zdravstvene zaštite i promocije zdravih stilova života u periodu od sedamdesetih do devedesetih godina prošlog veka, u visoko razvijenim zemljama registruje se tendencija pada umiranja od bolesti srca i krvnih sudova5. Ta razlika je ocigledna ukoliko se posmatraju samo zemlje Evrope: s jedne strane nalaze se razvijene zemlje zapadne Evrope, gde smrtrnost pada, a s druge strane nalaze se zemlje istocne Evrope.

Iz tih razloga stope umiranja od IBS najviše su u zemljama istocne Evrope, posebno u zemljama bivšim clanicama Varšavskog pakta (Tabela 1.2). U poredenju sa drugim zemljama evropskog regiona, koje su dostavile mortalitetne podatke za 2009. godinu, Srbija se sa stopom od 113,8/100.000 nalazila u grupi zemalja sa srednjim rizikom umiraja od IBS. Rizik umiranja je verovatno daleko viši, ali je odraz vec napred pomenutog neadekvatnog šifriranja osnovnog uzroka smrti.
Stope mortaliteta više nisu tako pouzdan pokazatelj zdravstvenog stanja stanovništva. Zbog toga se sve više u proceni zdravstvenog stanja populacije koriste tzv. kompozitni pokazatelji, medu kojima je i DALY (Disability adjusted life years - godine života korigovane u odnosu na nesposobnost). DALY odražava opterecenje odredenom bolešcu, jer pored mortaliteta, analizira i morbiditet od odredenog oboljenja.
Ukupno opterecenje oboljevanjima u Srbiji bilo je najvecim delom uzrokovano IBS, kao i u ostalim zemljama Evrope (Tabela 1.3). Opterecenje IBS je vece kod muškaraca nego kod žena i raste sa godinama života (Tabela 1.4). Najveci porast ocekivanog trajanja života na rodenju u Srbiji nastao bi eliminacijom prevremenog mortaliteta od IBS kod muškaraca (2,4 godine), odnosno eliminacijom prevremenog umiranja od CVB kod žena (2,1 godina)6.

Kao najteži oblik IBS, akutni koronarni sindrom (AKS) je jedan od najcešcih uzroka hitnog prijema i iznenadne smrti u razvijenim delovima sveta, a poslednjih decenija i u zemljama u razvoju7,8.

Prema poslednjim raspoloživim podacima registra za akutni koronarni sindrom u Srbiji, tokom 2009. godine ova akutna forma ishemijske bolesti srca je dnevno registrovana kod 63 osobe. Iste godine dnevno je od akutnog infarkta miokarda umiralo 18 osoba9.

Stope incidencije od akutnog koronarnog sindroma su generalno više na severu Srbije, u Vojvodini, nego u centralnoj Srbiji, kao što je prikazano na Grafikonu 1.3.
Kao što je prikazano na Grafikonu 1.4, najviše uzrasno-specificne stope incidencije od AKS tokom 2009. godine zabeležene su kod najstarijeg stanovništva.


Faktori rizika za ishemijsku bolest srca i primarna prevencija Još uvek nije u potpunosti razjašnjena etiopatogeneza IBS. Zato se govori o faktorima rizika koji predisponiraju odredene osobe/populaciju da obole od IBS sa vecom ucestalošcu nego populacija koja nije izložena istim faktorima rizika. Glavni nezavisni faktori rizika za pojavu IBS su sledeci: pušenje duvana, povišen krvni pritisak, povecani serumski (ukupni i LDL) holesterol, nizak HDL holesterol, dijabetes melitus, muškarci starosti >55 god i žene posle menopauze i starosti >65 god, starije životno doba.

Predsiponirajuci faktori rizika za nastanak IBS su sledeci: gojaznost, abdominalna gojaznost, mala fizicka aktivnost, sedentarni nacin života, pozitivna porodicna anamneza za ishemijsku bolest srca u ranijem životnom dobu (<55 kod muškaraca ; <65 godina kod žena), etnicke karakteristike, psihosocijalni faktori.

Uslovni faktori rizika za nastanak IBS su sledeci: povišeni trigliceridi, povišene male LDL cestice, povišen homocistein, povišen lipoprotein Lp (a), povišen fibrinogen, povišeni inflamatorni markeri (C reaktivni protein).

Postoji veci broj skoring sistema za odredivanje morbiditeta i mortaliteta od KVB, na osnovu prisustva faktora rizika, a prema rezultatima velikih epidemioloških studija. Evropsko udruženje kardiologa preporucuje upotrebu takozvanih SCORE tablica (Grafikon 1.5) za odredivanje desetogodišnjeg mortaliteta od KVB (i IBS i CVB).[7] Ove tablice su napravljene na osnovu rezultata 12 evropskih kohortnih studija sa ukupno 205.178 ispitanika (88.080 žena i 117.098 muškaraca), sa ukupnim pracenjem od 2,7 miliona bolesnik-godina. U tom periodu registrovana su 7.934 smrtna ishoda od KVB od kojih cak 5.652 od IBS.

S obzirom na to da SCORE tablice potcenjuju rizik za mlade osobe, napravljene su i tabele koje definišu relativni kardiovaskularni rizik neke osobe u poredenju sa osobama koje nemaju povišen krvni pritisak i holesterol, koje nisu pušaci, a istog su pola i uzrasta (Grafikon 1.6).

Evropsko udruženje kardiologa je kao svoj cilj zacrtalo da nijedno novorodeno dete u trecem milenijumu ne umre i ne oboli od KVB pre svoje 65. godine života.
Kao primarnu prevenciju preporucilo je „šifru“ koja glasi 0-3-5-140-5-3-0, a koja upucuje na zdrav nacin života i kontrolu faktora rizika: 0 – bez pušenja (ni aktivno ni pasivno), 3 – preporucuje se najmanje 3 km šetnje dnevno, 5 – preporucljivo je imati 5 obroka dnevno sa vocem i povrcem (najmanje 400-600 g), 140 – sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg, 5 – ukupni holesterol manji od 5 mmol/l, 3 – LDL holesterol manji od 3 mmol/l, 0 – bez gojaznosti i šecerne bolesti.

Literatura

1. Savezni zavod za zaštitu zdravlja. Medunarodna klasifikacija bo lesti, X revizija. Beograd: Savremena administracija, 1996.
2. Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart Disease and Stroke. Gene va: WHO; 2004.
3. Burke GL, Bell RA. Trends in Cardiovascular Disease: Incidence and Risk Factors. U knjizi: Wong ND ed. Preventive Cardiology. New York: McGraw-Hill, 2000:21-46.
4. WHO. World Health Report 2004: Changing history, Geneva: WHO, 2004.
5. Gazianao JM. Global burden of cardiovascular disease. U knjizi: Zorab R. ed: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001:1-18.
6. Atanaskovic-Markovic Z, Bjegovic V, Jankovic S, et al. The bur den of disease and injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia, 2003.
7. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST’segment elenation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.
8. Hadsai D, Behar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of acute coronary syndromes (Euro He art Survey ACS). Eur Heart J 2002;23:1190-1201.
9. Incidencija i mortalitet od akutnog koronarnog sindroma u 2006, 2007, 2008, 2009, Srbija. Institut za javno zdravlje repub like Srbije „Dr Milan Jovanovic Batut”, http://www.batut.org.rs
10. Graham I, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on car diovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (Suppl 2): S1-113.





Error: Data file visitors.dat is NOT writable! Please CHMOD it to 666!